Necesidades de los pacientes y sostenibilidad financiera del sistema sanitario
| Páginas | 193-329 |
| Autor | Fundación Plenitud,Cecilia Buchanan,Jefrey Lizardo |
193 índice
NECESIDADES DE LOS PACIENTES Y
SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
DEL SISTEMA SANITARIO
Fundación Plenitud
Organización no gubernamental experta en asistencia técnica en salud
Cecilia Buchanan, MSC, MPH
Gestora en salud
Secretaria ejecutiva del Consejo Nacional de Salud
Doctoranda Universidad Autónoma de Barcelona
Jefrey Lizardo, MA
Economista
Docente universitario
SUMARIO: I. INTRODUCCIÓN. II. MARCO CONCEPTUAL. A. CONCEPTO DE SALUD. B.
DECLARACIÓN UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS DE LA ONU (1948). C.
COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD (CUS). D. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
(APS). E. TEORÍAS COMPLEMENTARIAS. F. CONCEPTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS
ESENCIALES: ECONOMÍA DE LA SALUD Y JUDICIALIZACIÓN. 1. Economía de
la salud y judicialización de la salud. 2. Eficiencia, eficacia y equilibrio financiero.
3. Equidad e integralidad. 4. Oferta instalada, capacidad instalada y capacidad
resolutiva. 5. Solvencia y viabilidad financiera. 6. QALY y DALY. III. ASPECTOS
NORMATIVOS DE LA REPÚBLICA DOMINICANA. A. MARCO CONSTITUCIONAL,
LEGAL Y NORMATIVO SOBRE EL DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD
SOCIAL. 1. Instrumentos internacionales de protección del derecho a la salud. 2.
Constitución de la República Dominicana (CRD). 3. Derecho a la salud y derecho a
la seguridad social. 4. Diferencia entre derecho a la salud y derecho a la seguridad
social. B. DEFINICIÓN Y DIFERENCIAS ENTRE EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Y EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL. ÁMBITOS Y ALCANCES DE CADA UNO. IV.
ARQUITECTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. A. ESTRUCTURA LEGAL
E INSTITUCIONAL. 1. Rol de la Dirección de Información y Defensa del Afiliado
(DIDA). B. ORGANIZACIÓN, COMUNICACIÓN, OTROS ASPECTOS. V. EL SEGURO
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
194 índice
FAMILIAR DE SALUD (SFS). A. DEFINICIÓN DEL SEGURO FAMILIAR DE SALUD
(NORMAS Y REGULACIÓN). B. REGÍMENES DE FINANCIAMIENTO Y BENEFICIA-
RIOS. C. EVOLUCIÓN DEL SFS. 1. Evolución de afiliación en los diferentes regímenes
y planes especiales. 2. Evolución del financiamiento al SFS dentro del total de fondos
asignados al sistema de salud (régimen contributivo y subsidiado). 3. Factores que
limitan el crecimiento del financiamiento del régimen contributivo. 4. Factores que
limitan el crecimiento del financiamiento del régimen subsidiado. 5. Retos generales
del SFS. VI. PLAN BÁSICO DE SALUD (PBS). A. CATÁLOGO DE PRESTACIONES. B.
PROCESO DE CONSTRUCCIÓN Y ACTUALIZACIÓN. C. PROCESO DE PRIORIZA-
CIÓN. D. EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA. VII. COMPOSICIÓN DEL
GASTO EN SALUD EN EL SFS. A. GASTO PÚBLICO B. COMPORTAMIENTO DE
LAS CÁPITAS DEL SFS. 1. Comportamiento de la cápita en el régimen subsidiado. 2.
Comportamiento de la cápita en el régimen contributivo. C. TIPO DE GASTO POR
SERVICIO. VIII. LA JUDICIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD Y SU IMPAC-
TO EN EL EQUILIBRIO FINANCIERO. A. CAUSAS DE RECLAMACIONES SOBRE EL
DERECHO A LA SALUD. B. VÍAS DE RECLAMACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD.
1. Reclamación administrativa (DIDA). 2. Reclamación judicial y acceso al Tribunal
Constitucional. C. DETERMINANTES INSTITUCIONALES Y ECONÓMICOS DE L A
JUDICIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD. D. PERFIL DE LOS DEMANDAN-
TES Y ASIMETRÍAS EN EL ACCESO A LA JUSTICIA EN SALUD. E. CONSECUENCIAS
DE LA JUDICIALIZACIÓN DE LA SALUD. F. CÓMO TOMAR MEJORES DECISIONES
EN CASOS DE JUDICIALIZ ACIÓN DE SALUD. 1. Importancia del conocimiento
fundamental sobre seguridad social por parte de los jueces. 2. Uso de métricas de
evaluación económica en decisiones judiciales sobre salud. IX. EXPERIENCIAS INTER-
NACIONALES. A. CONSECUENCIAS DE LA JUDICIALIZACIÓN: EXPERIENCIAS
INTERNACIONALES. 1. Argentina. 2. Brasil. 3. Colombia. 4. Costa Rica. 5. México.
B. ESTRUCTURAS, ÁMBITOS Y MECANISMOS DE GARANTÍA DEL DERECHO A
LA SEGURIDAD SOCIAL. C. FORMAS DE DIRIMIR CONFLICTOS RELACIONADOS
CON EL DERECHO A LA SALUD. X. DISCUSIÓN. XI. CONCLUSIONES Y RECO-
MENDACIONES. XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
I. INTRODUCCIÓN
En la República Dominicana, el sistema de salud opera bajo un modelo de fi-
nanciamiento a través de la seguridad social definido por la Ley 87-01, que crea
el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) 1 , el cual busca garantizar
cobertura universal, equidad en el acceso y sostenibilidad financiera. No obstan-
te, persisten tensiones estructurales entre el derecho a la salud —reconocido en
el artículo 61 de la Constitución de la República2— y las limitaciones fiscales e
institucionales del sistema de financiamiento.
1 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, Santo Domingo, República
Dominicana, 2001.
2 Art. 61, Constitución de la República Dominicana del 27 de octubre de 2024 (G. O. n.º 11170, 31
octubre 2024).
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
195 índice
El modelo de aseguramiento social, segmentado entre regímenes contri-
butivo y subsidiado, ha permitido una ampliación significativa de la cobertura
poblacional (superior al 90 %, según la SISALRIL)3, pero no ha resuelto las
desigualdades en el acceso efectivo, la calidad de los servicios, ni las brechas en
el financiamiento per cápita entre regímenes. Este fenómeno ha sido documen-
tado por organismos como la Organización Panamericana de la Salud4 (OPS),
que advierten sobre los riesgos de inequidad sistémica y fragmentación.
Además, el sistema enfrenta presiones crecientes sobre su sostenibilidad
financiera, producto del envejecimiento poblacional, el aumento de enfermeda-
des crónicas no transmisibles, el alto gasto de bolsillo (estimado en más del 36 %
del gasto total en salud, según el Banco Mundial —BM—)5 y la débil rectoría
del Estado frente al poder concentrado de los actores privados del mercado de
servicios y seguros.
Es decir, los jueces están llamados a garantizar el derecho a la salud en un
contexto donde las necesidades son infinitas y los recursos limitados. A ello se
suman las debilidades fiscales e institucionales de los sistemas de financiamiento.
Este contexto plantea una tensión jurídica y técnica entre los límites
financieros del sistema y el mandato constitucional de garantía del derecho
a la salud, concebido como un derecho fundamental, progresivo, universal e
irrenunciable6. Esta tensión interpela al Tribunal Constitucional (TC) en su rol
de intérprete de la Constitución, en lo relativo a la ponderación entre derechos
fundamentales, la sostenibilidad del Estado social y democrático de derecho, y
la garantía de la dignidad humana.
3 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL), «Infografías de
avances del Sistema Dominicano de Seguridad Social 2024», Santo Domingo, República Dominicana,
2024, disponible en línea, https://wp.cnss.gob.do/wp-content/uploads/2024/01/INFOGRAFIAS-
MES-SS-2024.pdf [consulta: 28 mayo 2025].
4 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS), Avances hacia la salud universal en
la Región de las Américas:Abordar las necesidades insatisfechas de atención de salud, las brechas
en la coetua y la alta de otección nanciea ediante la atención iaia de alud p 15.
Washington, D.C., 2024. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275329474. [Consulta: 28 de
mayo 2025]
5 BANCO MUNDIAL, Dominican Republic, domestic private health expenditure (% of current
health expenditure), 2022, disponible en línea, https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PVTD.
CH.ZS?locations=DO [consulta: 28 mayo 2025].
6 BALESTERO CASANOVA, (Magdalena). «Principio de sostenibilidad presupuestaria vs. principio
de garantía de la seguridad social». Rev. Derecho, Montevideo, n. 24, p. 107-127, 2021. Disponible
en http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2393-61932021000200107&lng=
es&nrm=iso. [Consulta: 28 mayo 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
196 índice
El objetivo de este trabajo es realizar un análisis técnico de la sostenibilidad
financiera del sistema de seguridad social en salud para contribuir a una mayor
claridad por parte de los actores del sistema de justicia de las condiciones y
limitaciones del sistema en relación con la garantía del derecho fundamental a
la salud. Lo anterior, con miras a proporcionar herramientas que puedan for-
talecer la fundamentación técnica de las decisiones judiciales y coadyuven a la
formulación de políticas públicas, con enfoque en derechos y compatibles con
los principios de universalidad, equidad, sostenibilidad y progresividad.
Para poder garantizar el alcance del propósito de este trabajo, se partirá del
marco normativo que rige el principio del equilibrio financiero y de eficiencia en
relación con el Sistema Nacional de Salud en la República Dominicana. También
se busca explicar el comportamiento del principio del equilibrio financiero y los
criterios utilizados para determinar los parámetros cuantitativos y cualitativos
de las coberturas en materia de salud y sus límites, así como estudiar el sistema
de coberturas en materia de salud, los planes establecidos y su correspondencia
con las necesidades sanitarias de los afiliados al sistema. Además, se exploran
criterios que permitan balancear las necesidades sanitarias de los afiliados y la
necesidad de asegurar la sostenibilidad financiera del sistema. Y, finalmente, se
proponen buenas prácticas para garantizar integralmente el derecho a la salud
en un contexto de limitaciones financieras y estructurales del sistema.
La investigación adopta un enfoque cualitativo, basado en análisis docu-
mental de variada naturaleza (normas, sentencias, literatura académica, informes
institucionales, entre otros). Se identificaron decisiones puntuales adoptadas por
Cortes Supremas y/o Tribunales Constitucionales de otros países, que buscan
equilibrar la garantía del derecho a la salud con el principio de equilibrio finan-
ciero y sostenibilidad del sistema. Además, se describe la estructura del sistema
de salud y del sistema de seguridad social en los aspectos concernientes a la salud.
Asimismo, se incorpora una evaluación de carácter técnico-financiero
sobre la sostenibilidad del modelo actual, así como un análisis del impacto en
la formulación de políticas públicas. La argumentación se sustenta en fuentes
bibliográficas especializadas, complementadas con datos cuantitativos que per-
miten contextualizar y justificar la relevancia de los temas abordados.
La justificación de este estudio se basa en que el derecho a la salud es
considerado como fundamental en la Constitución dominicana, la cual esta-
blece que toda persona tiene derecho a una salud integral (art. 61). Además, se
encuentra especialmente vinculado al derecho a la seguridad social, que implica
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
197 índice
la adecuada protección de las personas en caso de enfermedad, discapacidad,
desocupación y vejez (art. 60). En relación con el derecho a la salud, el marco
legislativo de mayor jerarquía lo conforman la Ley 42-01, General de Salud, y
la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
La necesidad de profundizar sobre el estudio de este derecho fundamental
se advierte en los casos que llegan a distintas instancias de los sistemas de salud
y seguridad social y a los tribunales dominicanos, así como a la opinión pública
y espacios de discusión académica. El Tribunal Constitucional ha conocido
casos en los cuales afiliados al sistema de seguridad social en salud recurren
a la justicia debido a la negativa de las ARS de otorgarles la cobertura para
determinados medicamentos y/o procedimientos. Uno de los criterios que ha
considerado el Tribunal ha sido el equilibrio financiero del sistema. Esto, en
base a los montos máximos establecidos en el catálogo de prestaciones del plan
correspondiente. La idea parte de que se garantice una concordancia entre las
actividades requeridas y la disponibilidad de recursos7.
La intersección entre la garantía del derecho a la salud y la sostenibilidad
del sistema es un tema complejo y delicado. Por un lado, los tribunales, in-
cluido el Tribunal Constitucional, tienen la responsabilidad de asegurar que se
respeten los derechos fundamentales de los ciudadanos, incluido el derecho a la
salud. Esto puede implicar decisiones que ordenen a las instituciones de salud
ofrecer coberturas o tratamientos específicos, incluso cuando estos no están
claramente definidos en las políticas de salud pública.
Por otro lado, estas decisiones judiciales pueden tener un impacto signifi-
cativo en la sostenibilidad financiera del sistema de salud y podrían impulsar la
implementación de nuevas políticas o mejoras en los servicios; lo importante es
tener claras las implicaciones de sus decisiones.
La forma en que los tribunales deciden sobre los conflictos en materia de
coberturas médicas puede tener un impacto en la sostenibilidad del sistema
de salud, afectando tanto la disponibilidad de servicios como la equidad en el
acceso a la atención. Es fundamental que se encuentre un equilibrio que respete
los derechos de los ciudadanos sin comprometer la viabilidad del sistema en su
conjunto. Esto demuestra la importancia de implementar modelos basados en
la protección de los derechos.
7 Ver sentencias TC/0450/15, de 3 de noviembre de 2015, y TC/ 0111/19, de 27 de mayo de 2019.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
198 índice
El Sistema Nacional de Salud dominicano reconoce como principios esen-
ciales la eficiencia, entendida como el equilibrio entre recursos y necesidades de
salud mediante intervenciones costo-efectivas, y el equilibrio financiero, que en
el marco de la seguridad social implica la sostenibilidad entre ingresos y egresos
para garantizar la continuidad del sistema. Aunque ambos conceptos están inte-
rrelacionados, difieren en su enfoque: la eficiencia busca maximizar el valor en
salud, mientras que el equilibrio financiero se centra en la viabilidad económica
y actuarial. Un sistema puede ser eficiente pero financieramente insostenible, o
mantener equilibrio financiero con baja eficiencia, de ahí la necesidad de ana-
lizarlos de manera complementaria en la formulación de políticas y decisiones
constitucionales. A su vez, el principio de equidad exige garantizar acceso justo y
adaptado a las necesidades individuales, sustentado en el marco legal dominicano,
y con implicaciones directas en la cobertura de medicamentos y procedimien-
tos que, aunque no contemplados en los planes de seguridad social, pueden ser
científicamente recomendados y más costo-efectivos, reforzando así el derecho
fundamental a la salud.
Algunos ejemplos que afectan el principio de eficiencia incluyen interven-
ciones que son las únicas que el paciente puede recibir debido a su condición de
salud. Por mencionar un caso, algunos pacientes que requieren un reemplazo
de válvula aórtica no pueden someterse a una cirugía de corazón abierto, pero sí
a una cirugía de reemplazo de válvula por cateterismo (válvula Tavi). La cirugía
de corazón abierto está incluida en los planes de seguridad social y la recupe-
ración es bastante traumática (UCI coronario y un posquirúrgico doloroso y
complicado con alto riesgo). El reemplazo por cateterismo no está en cobertura
y su recuperación es mucho más simple y menos riesgosa.
El desafío se encuentra en buscar la garantía del derecho a la salud y a la
dignidad humana al tiempo que se respetan los principios de eficiencia, equili-
brio financiero y equidad. En otras palabras, garantizar el derecho a la salud en
un contexto donde las necesidades son infinitas y los recursos escasos.
La judicialización del derecho a la salud puede tener efectos tanto posi-
tivos como negativos. En el plano positivo, ha servido como una herramienta
para garantizar el acceso efectivo a servicios8, medicamentos e intervencio-
nes que no estaban cubiertos por los sistemas de seguridad social, fortaleciendo
8 YAMIN, (A. E.), y GLOPPEN, (S.), Litigating health rights: Can courts bring more justice to
health?, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2011.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
199 índice
así la exigibilidad del derecho a la salud y promoviendo la equidad9. Sin em-
bargo, también puede generar efectos adversos en la sostenibilidad y equidad
del sistema (aunque parezca contradictorio), al destinar recursos a demandas
individuales que, en ocasiones, benefician a quienes tienen mayor capacidad de
litigar10. Por tanto, la judicialización debe entenderse como un mecanismo de
protección de derechos11, pero requiere ser acompañada de reformas institucio-
nales que fortalezcan la capacidad resolutiva del sistema de salud y garanticen
decisiones judiciales basadas en evidencia científica y principios de equidad12.
La propuesta inicial del trabajo fue elaborada por un equipo de inves-
tigación liderado por doña Magdalena Rathe, en ese entonces presidenta de
la Fundación Plenitud. Tras el fallecimiento de señora Rathe, la Fundación
Plenitud designó a los investigadores Cecilia Buchanan y Jefrey Lizardo para
continuar con el desarrollo de la presente investigación.
II. MARCO CONCEPTUAL
A. CONCEPTO DE SALUD
Según el artículo 61 de la Constitución de la República Dominicana, toda
persona tiene derecho a la salud integral. Esto implica que el Estado debe velar
por la protección de la salud de todas las personas, el acceso al agua potable, el
mejoramiento de la alimentación, de los servicios sanitarios, las condiciones
higiénicas, el saneamiento ambiental, así como procurar los medios para la
prevención y tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el acceso a
medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a
quienes la requieran. Además, el Estado debe garantizar, mediante legislaciones
y políticas públicas, el ejercicio de los derechos económicos y sociales de la
población de menores ingresos y, en consecuencia, prestará su protección y
9 VIDAL (J.), DI FABIO, (J.L.), «Judicialización y acceso a tecnologías sanitarias: oportunidades y
riesgos». Rev Panam Salud Publica. 2017;41:e137. doi: 10.26633/RPSP.2017.137.
10 BIEHL, (J.), y PETRYNA, (A.), en eole coe t Citical tudie in loal ealt, Princeton
University Press, Princeton, Estados Unidos, 2013. pp. 325–332.
11 VARGAS-PELÁEZ, (C. M.), ROVER, (M. R. M.), SOARES (L.), et al, «Judicialization of access
to medicines in four Latin American countries: A comparative analysis», International Journal for
Equity in Health, 18,68, 2019.
12 GAURI, (V.), y BRINKS, (D. M.), Courting social justice: Judicial enforcement of social and
economic rights in the developing world, Cambridge University Press, Cambridge, 2008, disponible
en línea, https://assets.cambridge.org/97805218/73765/frontmatter/9780521873765_frontmatter.pdf
[consulta: 30 mayo 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
200 índice
asistencia a los grupos y sectores vulnerables; y combatirá los vicios sociales con
las medidas adecuadas y con el auxilio de las convenciones y las organizaciones
internacionales13. Como se desprende de lo anterior, en el marco de derecho a
la salud integral se consideran los determinantes sociales de la salud y no solo el
aspecto asistencial curativo.
El derecho a la salud está, a su vez, asociado al derecho a la seguridad social.
Al respecto, el artículo 60 señala que el Estado estimulará el desarrollo pro-
gresivo de la seguridad social para asegurar el acceso universal a una adecuada
protección en la enfermedad, discapacidad, desocupación y vejez14.
El marco legal dominicano reconoce la salud como un medio para alcanzar
el bienestar colectivo y como un fin esencial para el desarrollo humano. La
producción social de la salud se vincula al desarrollo y progreso integral de la
sociedad, constituyéndose en el producto de la interacción entre el desarrollo
y la acción armónica de la sociedad en su conjunto, mediante el cual se brin-
dan a los ciudadanos y ciudadanas las mejores opciones políticas, económicas,
legales, ambientales, educativas, de bienes y servicios, de ingresos, de empleos,
de recreación y participación social que permitan a la población desplegar su
potencial y alcanzar mayores niveles de bienestar. En este sentido, la salud tras-
ciende las funciones del sector sanitario y no puede limitarse únicamente a la
provisión de servicios dentro de sus instituciones.
Nuevamente, queda explícito el concepto holístico de salud que trasciende la
mera prestación de servicios y que, por lo tanto, debe considerarse en el abordaje
de la defensa del derecho a la salud. Se tiene la obligación de proteger y preservar la
salud desde todos los sectores de la sociedad. En este sentido, la salud debe enten-
derse como un derecho fundamental cuya garantía no se limita al acceso a servicios
médicos, sino que requiere la articulación de políticas públicas, marcos jurídicos y
acciones intersectoriales que promuevan la equidad, la justicia social y el bienestar
integral. Solo mediante un abordaje integral, donde Estado, instituciones y ciuda-
danía asuman corresponsabilidad, será posible consolidar sistemas de salud más
justos, sostenibles y capaces de responder a las necesidades reales de la población.
13 Constitución de la República Dominicana del 27 de octubre de 2024 (G. O. n.º 11170, 31 octubre
2024).
14 Art. 60, Constitución de la República Dominicana del 27 de octubre de 2024 (G. O. n.º 11170, 31
octubre 2024).
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
201 índice
B. DECLARACIÓN UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS DE
LA ONU (1948)
El derecho a la salud, según la Declaración Universal de los Derechos Humanos
de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), está reconocido como un
derecho humano fundamental que garantiza el bienestar físico, mental y social
de todas las personas.
El artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos
(1948) establece lo siguiente:
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así
como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el ves-
tido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene
asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez,
viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por cir-
cunstancias independientes de su voluntad15.
Los principales aspectos del derecho a la salud según la ONU incluyen el
alcance integral, es decir, no solo el acceso a servicios médicos, sino también a
condiciones adecuadas de vida, como alimentación, agua potable, saneamiento,
vivienda digna y educación sanitaria. Por otra parte, asegura la universalidad y
no discriminación ya que este derecho debe garantizarse sin importar raza, géne-
ro, religión, situación económica, orientación sexual o cualquier otra condición.
Para el cumplimiento del derecho a la salud, los servicios de salud deben
estar disponibles, ser accesibles física y económicamente, aceptables cultural-
mente y de calidad. Además, es deber de los Estados garantizar la salud y el
bienestar mediante políticas públicas, acceso a medicamentos esenciales y la
provisión de infraestructura sanitaria adecuada16.
Además de la Declaración Universal, el derecho a la salud también se re-
afirma en otros instrumentos internacionales, como el Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) (1966). En su artículo
12, se reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible
15 ASAMBLEA GENERAL DE LAS NACIONES UNIDAS, Declaración Universal de los Derechos
Humanos, Nueva York, Estados Unidos, 1948, art. 25, párr. 1, disponible en línea, https://www.
un.org/es/about-us/universal-declaration-of-human-rights. [consulta: 2 junio 2025].
16 COMITÉ DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES, «Observación general
N.º 14: El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud» (artículo 12 del Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), ONU, Doc. E/C.12/2000/4, 2000.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
202 índice
de salud física y mental. Además, la Convención sobre los Derechos del Niño
(1989) y la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discri-
minación contra la Mujer (1979) también refuerzan este derecho en grupos
vulnerables.
Los Estados parte de estos tratados, entre los cuales se encuentra la Repú-
blica Dominicana, tienen la obligación de respetar (no interferir en el acceso a
la salud), proteger (regular a terceros, como empresas, para que no violen este
derecho) y garantizar (implementar políticas públicas que aseguren el acceso
universal a los servicios de salud).
El derecho a la salud es un componente esencial para el desarrollo humano
y la justicia social. No se limita al acceso a hospitales o tratamientos, sino que
incluye todo lo necesario para una vida digna y saludable, con los Estados como
principales responsables de su cumplimiento.
C. COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD (CUS)
La cobertura universal de salud (CUS) es una herramienta clave para la garantía
del derecho a la salud. Constituye un objetivo prioritario y crucial en la agenda
global y nacional para garantizar que todas las personas, sin distinción de condi-
ción socioeconómica, puedan acceder a servicios de salud integrales, de calidad,
y con protección financiera.
La cobertura universal de salud (CUS) es uno de los pilares fundamen-
tales del derecho. La salud en el siglo XXI representa una obligación para los
Estados en el marco del desarrollo humano sostenible.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la CUS se define
como «la garantía de que todas las personas y comunidades reciban los servicios
de salud que necesitan, sin sufrir dificultades financieras» (OMS, 2010).
Según el Banco Mundial y la OMS, la CUS se estructura en tres dimen-
siones fundamentales: cobertura de la población, cobertura de servicios y pro-
tección financiera17.
17 BANCO MUNDIAL, y ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, Cobertura
universal de salud para el desarrollo inclusivo y sostenible: una síntesis de 11 estudios
de caso de país, World Bank Group, Washington, DC, Estados Unidos, 2015, p 13
disponi ble en línea, hhttps://documents1.worldbank.org/curated/en/840341467994644795/pdf/
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
203 índice
Fig. 1: El cubo de la cobertura sanitaria universal. Este esquema, conocido como
el «cubo de la CUS», ilustra cómo la ampliación simultánea de estas tres dimensiones
permite avanzar hacia un sistema de salud más inclusivo, equitativo y sostenible.
Se amplía a los
Fuente: Banco Mundial, Organización Mundial de la Salud, 2017
La CUS implica un paquete priorizado de prestaciones garantizadas o in-
tervenciones esenciales, definido con base en criterios de necesidades poblacio-
nales (basadas en la epidemiología local), costo-efectividad y valores sociales, y
que sea financiado de manera solidaria y sostenible, y respaldado por decisiones
públicas informadas, sostenidas financieramente y alineadas con los principios
de equidad, eficiencia y solidaridad. En ese sentido, constituye un instrumento
estratégico para la realización efectiva del derecho a la salud y un parámetro
fundamental para evaluar la legitimidad de las decisiones en materia de política
sanitaria y gasto público.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Pana-
mericana de la Salud (OPS) recomiendan que dicho paquete esté alineado con
Cobertura-universal-de-salud-para-el-desarrollo-inclusivo-y-sostenible-una-síntesis-de-11-estudios-
de-caso-de-país.pdf [consulta: 2 junio 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
204 índice
la capacidad fiscal del país, sin comprometer la calidad de la atención ni la
progresividad del derecho a la salud.
En el contexto jurídico latinoamericano, varios tribunales constitucionales
han establecido que la cobertura universal no es solo una aspiración de políti-
ca pública, sino un mandato constitucional derivado del derecho a la salud y
de los principios de igualdad y no discriminación. La Corte Constitucional
de Colombia, por ejemplo, ha sostenido en múltiples sentencias —como la
T-760/2008— que la garantía efectiva del derecho a la salud exige eliminar las
barreras de acceso, asegurar un financiamiento adecuado y controlar las inequi-
dades entre regímenes18.
En la República Dominicana, la Constitución reconoce en su artículo 61
el derecho a la salud como un derecho fundamental, y la Ley 42-01, General
de Salud19, junto con la Ley 87-01, de Seguridad Social20, establecen los marcos
institucionales para avanzar hacia una cobertura equitativa y sostenible. Sin em-
bargo, persisten desafíos en cuanto a la segmentación de regímenes, la asignación
desigual de recursos y la exclusión de grupos vulnerables, lo que hace necesario
revisar el diseño de los paquetes de prestaciones y fortalecer la rectoría del Estado.
Cabe destacar que las leyes que estructuran —la Ley General de Salud 42-01
y la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social— fueron
promulgadas en 2001, nueve años antes de la reforma constitucional de 2010.
Esta reforma redefinió al país como un Estado social, democrático y de derecho y
consagra un catálogo de derechos fundamentales, incluyendo el derecho a la salud,
bajo nuevas garantías constitucionales. Aunque la Ley 42-01 concibe claramente
la salud como un derecho y establece la rectoría estatal y el funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud, en la práctica no ha logrado garantizar un acceso efec-
tivo, integral y equitativo a servicios de salud pública que abarquen promoción,
prevención, atención, rehabilitación y restauración de la salud21.
Por su parte, la Ley 87-01 define el sistema de seguridad social como un
sistema de financiamiento, con una estructura predominantemente contributiva
18 CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA, Sentencia T-760/08, Bogotá, Colombia, 2008,
disponible en línea, https://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/t-760-08.htm [consulta: 2
junio 2025]
19 Ley 42-01, General de Salud, Santo Domingo, República Dominicana, 2001 (G. O. n.o 10028).
20 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, Santo Domingo, República
Dominicana, 2001.
21 Ley 42-01, General de Salud, 2001.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
205 índice
y enfocada en la sostenibilidad financiera22. Dado su contexto preconstitucional,
esta ley carece de un enfoque explícito de derechos. Es importante recordar
que ninguna ley puede restringir, modificar ni derogar derechos fundamentales
consagrados por la Constitución. Por tanto, corresponde a los poderes públicos
la responsabilidad de armonizar el marco legal con el mandato constitucional23.
En este sentido, las reformas a ambas leyes han sido propuestas en múlti-
ples ocasiones y han estado presentes en los programas de gobierno de al menos
dos presidentes. Sin embargo, su postergación ha generado tensiones entre la
interpretación jurídica de los derechos y las capacidades institucionales y finan-
cieras de los sistemas actuales.
La jurisprudencia constitucional y los instrumentos internacionales de
derechos humanos —como el Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales (PIDESC) y la Observación General No. 14 del Comité
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU— refuerzan la obli-
gación de los Estados de garantizar el acceso universal, oportuno y de calidad
a los servicios de salud, bajo los principios de disponibilidad, accesibilidad,
aceptabilidad y calidad24.
D. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS)
Desde la Declaración de Alma-Ata de 1978, la atención primaria de salud (APS)
ha sido objeto de múltiples reinterpretaciones y redefiniciones, lo que ha gene-
rado cierta confusión conceptual y práctica. Con el fin de orientar las acciones
futuras en el ámbito mundial, nacional y local, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y UNICEF propusieron una definición actualizada que describe
la APS como un enfoque integral que involucra a toda la sociedad. Su objetivo
es alcanzar el más alto nivel posible de salud y bienestar, distribuidos de forma
equitativa, a través de servicios centrados en las necesidades de las personas
22 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001 (G. O. n.o 10036).
23 Dittrich (R.), ealtcae ioity ettin in te cout eection on deciionain en
healthcare priority setting is brought to court [version 1; not peer reviewed]. F1000Research 2017,
6: 242, p 29 (document), disponible en línea, https://doi.org/10.7490/f1000research.1113736.1
24 COMITÉ DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES (DESC) DE LAS
NACIONES UNIDAS, «Observación General No. 14 sobre el derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud», ONU, Ginebra, Suiza, 2000, disponible en línea, https://www-globalhealthrights-
org.translate.goog/instrument/cescr-general-comment-no-14-the-right-to-health/?_x_tr_sl=en&_x_
tr_tl=es&_x_tr_hl=es&_x_tr_pto=tc [consulta: 2 junio 2025]
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
206 índice
durante todo el ciclo de vida, incluyendo promoción, prevención, tratamiento,
rehabilitación y cuidados paliativos, brindados lo más cerca posible de los en-
tornos cotidianos25.
La APS se fundamenta en tres elementos interdependientes:
1. Servicios integrales e integrados que combinan la atención clínica con
funciones esenciales de salud pública.
2. Políticas y acciones intersectoriales orientadas a abordar los determinantes
sociales y económicos de la salud.
3. Participación y empoderamiento comunitario, que fortalecen la capacidad
de las personas, familias y comunidades para el autocuidado y la corres-
ponsabilidad en salud.
Fig.2. Valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la APS
Derecho al nivel de
salud más alto posible
Fuente: PAHO/WHO
25 WORLD HEALTH ORGANIZATION y UNICEF, A vision for primary health care in the 21st
century: Towards universal health coverage and the sustainable development goals, p 2, WHO,
Geneva, 2018.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
207 índice
Este modelo se sustenta en valores como son el derecho al más alto nivel
de salud posible, la solidaridad y la equidad. Sus principios fundamentales son
justicia social, sostenibilidad, intersectorialidad y participación ciudadana, en-
tre otros, reconociendo la salud como un derecho humano fundamental. Para
alcanzar la cobertura universal (CUS), los sistemas de salud deben transitar de
enfoques centrados en enfermedades e instituciones hacia modelos centrados en
las personas, incorporando políticas de salud en todas las áreas gubernamentales
y adoptando un enfoque de curso de vida.
De este modo, la APS contempla los determinantes amplios de la salud e
integra las dimensiones física, mental, social y de bienestar general, ofreciendo
servicios de calidad en todas las etapas de la vida, y no únicamente para enfer-
medades específicas.
La comunidad internacional ha reafirmado en distintos compromisos
—como la Declaración de Astaná (2018), la resolución WHA72.2 de la Asam-
blea Mundial de la Salud y las declaraciones de alto nivel de la ONU sobre
CUS— que la APS constituye la base para avanzar hacia sistemas de salud soste-
nibles, resilientes y equitativos, capaces de cumplir con la CUS, los Objetivos de
Desarrollo Sostenible (ODS) relacionados con la salud y la seguridad sanitaria.26
La APS se reconoce como el enfoque más inclusivo, costo-efectivo y eficaz
para mejorar la salud física y mental, así como el bienestar social. La evidencia
demuestra que invertir en APS no solo fortalece la equidad y el acceso, sino que
también mejora el rendimiento del sistema sanitario, la rendición de cuentas y
los resultados en salud27, lo cual resulta especialmente crítico en contextos de
crisis, como se evidenció durante la pandemia de COVID-19.
Además, la APS incrementa la capacidad de los sistemas para detectar
tempranamente epidemias, responder oportunamente a emergencias y man-
tener funciones esenciales de salud pública. Por ello, se considera la «puerta de
entrada» a los servicios sanitarios y la base del fortalecimiento de la resiliencia
en salud28.
26 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Declaration of Astana on Primary Health Care. Astana,
Kazakhstan, 2018.
27 WORLD HEALTH ORGANIZATION, «Primary health care on the road to universal health coverage:
2019 monitoring report», Geneva, 2019.
28 WORLD HEALTH ORGANIZATION, «Operational framework for primary health care:
Transforming vision into action», Geneva, 2020.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
208 índice
Por lo tanto, desde la Declaración de Alma-Ata (1978), en la cual se esta-
bleció la atención primaria de salud (APS) como estrategia central para alcanzar
la equidad sanitaria29, se han desarrollado múltiples marcos teóricos y estudios
empíricos que demuestran que los sistemas de salud nacionales que están orien-
tados hacia la cobertura universal no solo mejoran los indicadores de salud
pública, sino que también reducen las brechas de desigualdad y el gasto directo
de bolsillo, que es una de las principales causas de empobrecimiento asociado
a la enfermedad.30
E. TEORÍAS COMPLEMENTARIAS
Complementariamente al concepto de salud y su reconocimiento a través de los
diferentes instrumentos legales que conforman el marco normativo, así como
las estrategias de cobertura universal y de atención primaria, existen también
teorías que complementan lo antes expuesto y dan fuerza a la necesidad de
garantizar el derecho a la salud.
La teoría de justicia social en salud propone que todas las personas deben
tener acceso equitativo a servicios de salud, independientemente de su situación
económica, origen o características personales. Esta teoría se centra en la idea de
que la salud es un derecho fundamental y, por lo tanto, debe existir un sistema
que garantice la distribución justa de recursos y oportunidades para alcanzar un
estado de salud adecuado. La justicia social en salud busca reducir las desigual-
dades, promoviendo el acceso universal a atención médica y condiciones de
vida que favorezcan el bienestar general31.
La teoría de la justicia social, desarrollada principalmente a partir de au-
tores como John Rawls, sostiene que los bienes básicos de la sociedad deben
distribuirse de manera equitativa, garantizando mayores recursos a quienes se
encuentran en condiciones de mayor desventaja. Trasladado al campo de la
salud, este principio fundamenta la CUS y la APS en tanto promueven el acceso
29 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), «What is universal health coverage?»,
OMS, Ginebra, Suiza, 2021, disponible en línea, https://www.who.int/es/health-topics/universal-
health-coverage - tab=tab_1 [consulta: 2 junio 2025]
30 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), y UNICEF, Declaración de Alma-Ata.
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, Kazajistán, 1978.
31 BAUM (Nancy M.), GOLLUST (Sarah E.), GOOLD (Susan D.) et al., «Looking Ahead: Addressing
Ethical Challenges in Public Health Practice», The Journal of Law, Medicine & Ethics, Estados
Unidos, 2007.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
209 índice
igualitario a los servicios de salud como un derecho y no como un privilegio.
La salud se concibe como un bien público y social cuya provisión debe ser
garantizada por el Estado para reducir inequidades y favorecer la igualdad de
oportunidades32.
Por otro lado, la teoría de solidaridad en salud se basa en la interdependen-
cia y responsabilidad compartida entre individuos y comunidades. Este enfo-
que promueve la colaboración y el apoyo mutuo, donde la sociedad asume un
compromiso colectivo para proteger y mejorar la salud de todos sus miembros.
La solidaridad en salud implica que quienes tienen más recursos contribuyan
a sostener a quienes tienen menos, fomentando un sistema donde los costos y
beneficios de la atención se distribuyen equitativamente. La solidaridad es uno
de los principios rectores del sistema de seguridad social dominicano33.
La teoría de la solidaridad parte del reconocimiento de la interdependencia
entre los individuos y la obligación colectiva de proteger a los más vulnerables.
En el ámbito de la seguridad social, la solidaridad se traduce en el principio de
que los sanos contribuyen para los enfermos, los jóvenes para los mayores, y
los más ricos para los más pobres, asegurando la sostenibilidad de un sistema
equitativo34. Este principio está en la base de los sistemas de aseguramiento
social y de las políticas de APS, que priorizan la salud colectiva, la prevención y
la corresponsabilidad comunitaria.
Ambas teorías están estrechamente relacionadas y suelen aplicarse en mo-
delos de sistemas de salud universales, donde la equidad y el apoyo mutuo son
valores clave para garantizar que todas las personas tengan las mismas oportu-
nidades de acceso a servicios de salud de calidad, contribuyendo a una sociedad
más justa y cohesionada.
Tanto la justicia social como la solidaridad constituyen, por lo tanto, pi-
lares éticos y filosóficos que orientan la construcción de la CUS y de la APS.
La primera enfatiza la equidad distributiva como condición de legitimidad,
mientras que la segunda aporta la lógica de responsabilidad compartida que
32 RAWLS, (J.), A theory of justice, Harvard University Press, Cambridge, Estados Unidos, 1971.
33 KUTZIN (Joseph), ealt nancin o unieal coeae at oin and at iue
eteen ealt and nance, Organización Panamericana de la Salud (OPS), Washington DC, Estados
Unidos, 2012.
34 DOUWES (R.), STUTTAFORD (M.), LONDON (L.) «Social Solidarity, Human Rights, and
Collective Action: Considerations in the Implementation of the National Health Insurance in South
Africa» Health Hum Rights. 2018;20(2):185-196.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
210 índice
permite sostener financieramente los sistemas de salud solidarios. La Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) han reconocido explícitamente que la CUS y la APS no son únicamente
estrategias técnicas, sino que expresan valores sociales de justicia, equidad y
solidaridad que guían las decisiones en política sanitaria35.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras entidades inter-
nacionales promueven la cobertura universal como un derecho humano. La
Declaración Universal de los Derechos Humanos establece que todos tienen
derecho a un nivel de vida adecuado, incluyendo salud y bienestar36.
F. CONCEPTUALIZACIÓN DE TÉRMINOS ESENCIALES: ECONO-
MÍA DE LA SALUD Y JUDICIALIZACIÓN
Definir claramente conceptos sobre economía de la salud y judicialización, re-
sulta fundamental en la investigación y en la formulación de políticas públicas,
ya que brinda un marco común de análisis y evita interpretaciones ambiguas.
Además, permite establecer límites conceptuales que facilitan la comparación
entre contextos, la identificación de problemas estructurales y el diseño de
soluciones más precisas y efectivas en materia de salud.
1. Economía de la salud y judicialización de la salud
La economía de la salud es la disciplina que estudia la asignación eficiente de
recursos limitados en los sistemas sanitarios, analizando costos, beneficios e
impacto de las intervenciones para optimizar la cobertura y la sostenibilidad37.
Su importancia radica en que permite orientar políticas públicas basadas en
evidencia, garantizando un uso más equitativo y eficaz de los recursos38.
35 WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), «Primary health care: Report of the International
Conference on Primary Health Care», Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978, Ginebra,
Suiza, 1978, disponible en línea, https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/39228/9241800011.
pdf?sequence=1 [consulta: 3 de junio 2025].
36 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), «ain ai Coice on te at to
Universal Health Coverage», Ginebra, Suiza, 2014, disponible en línea, https://iris.who.int/bitstream/
handle/10665/112671/9789241507158_eng.pdf [consulta: 3 junio 2025].
37 DRUMMOND, (M. F.), SCULPHER, (M. J.), CLAXTON, (K.), et al., «Methods for the economic
evaluation of health care programmes», 4.ª ed., Oxford University Press, Oxford, Reino Unido, 2015.
38 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, Health economics, Ginebra, Suiza, 2020, disponible
en línea, https://www.who.int/health-topics/health-economics [consulta: 3 junio 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
211 índice
Por otro lado, la judicialización de la salud se refiere al proceso por el cual
los ciudadanos acuden a instancias judiciales para reclamar el acceso a presta-
ciones, servicios o medicamentos no cubiertos o garantizados oportunamente
por el sistema39. Este fenómeno es relevante porque refleja tensiones entre el
derecho a la salud y la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios, y
obliga a los Estados a replantear sus marcos regulatorios y de cobertura para
equilibrar equidad, eficiencia y justicia social40.
2. Eficiencia, eficacia y equilibrio financiero
Uno de los principios rectores del Sistema Nacional de Salud es la eficiencia,
definida en la Ley 42-01 como el «equilibrio entre la disponibilidad de recursos
y las necesidades de salud, buscando satisfacer las necesidades del mayor núme-
ro posible de personas. Esto implica priorizar las intervenciones en salud más
costo-efectivas para resolver problemas de salud de la población»41.
Por su parte, la Ley 87-01 reconoce el equilibrio financiero como principio
estructural del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), entendiéndo-
lo como la «correspondencia entre las prestaciones garantizadas y el monto del
financiamiento, a fin de asegurar la sostenibilidad del Sistema Dominicano de
Seguridad Social»42.
Aunque relacionados, ambos conceptos responden a dimensiones analíti-
cas distintas. La eficiencia se orienta al desempeño del sistema de salud en su
conjunto, entendido como un proceso de producción social de la salud. Evalúa
la capacidad para generar los mejores resultados con los recursos disponibles,
utilizando herramientas como el análisis costo-efectividad, los QALY o los
DALY evitados. Sin embargo, estos métodos rara vez se aplican de forma sis-
temática en los debates jurídicos o institucionales. En contraste, el equilibrio
financiero es un concepto propio de la seguridad social y se centra en garantizar
la sostenibilidad entre ingresos (aportes de afiliados, empleadores y subsidios
estatales) y egresos (gastos por servicios, medicamentos, administración, etc.),
mediante un manejo cuidadoso de fondos y la proyección de tendencias y pre-
siones estructurales43.
39 BIEHL, (J.), y PETRYNA, (A.), op. cit.
40 YAMIN, (A. E.), y GLOPPEN (S.), op. cit.
41 Ley 42-01, General de Salud, 2001.
42 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
43 DRUMMOND, (M. F.), SCULPHER, (M. J)., CLAXTON, (K.), et al., op. cit.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
212 índice
De esta manera, un sistema puede ser eficiente pero financieramente
insostenible si sus costos superan continuamente los ingresos, o tener equili-
brio financiero con baja eficiencia si mantiene superávit a costa de restringir
prestaciones o coberturas. Ambos principios, por tanto, deben considerarse
como complementarios, especialmente al diseñar reformas y políticas públicas
o al resolver controversias constitucionales vinculadas al derecho a la salud.
Una de las implicaciones más relevantes de la eficiencia se observa en la co-
bertura de medicamentos, procedimientos o intervenciones científicamente
recomendados que, aunque no siempre incluidos en los planes de la seguridad
social, pueden resultar más costo-efectivos y, en ocasiones, menos onerosos para
el sistema. Por su parte, el equilibrio financiero se constituye en un pilar del
SDSS para garantizar que los recursos sean suficientes a largo plazo y que los
derechos adquiridos por los beneficiarios puedan cumplirse, generando con-
fianza entre contribuyentes y afiliados. Este principio está recogido no solo en la
Ley 87-01, sino también en la Ley 1-12 de la Estrategia Nacional de Desarrollo
2030, que refuerza la necesidad de sostenibilidad y eficiencia en el gasto social44.
Finalmente, conviene distinguir la eficiencia de la eficacia: mientras que
la primera apunta al equilibrio óptimo entre recursos y necesidades, la segunda
se refiere a la obtención máxima de resultados favorables posibles. El Sistema
Nacional de Salud, conforme a la Ley 42-01, busca articular sus instituciones
y recursos humanos, tecnológicos y de gestión para asegurar tanto eficiencia
como eficacia, a través de un modelo de atención integral con énfasis en la
prevención, bajo criterios de desconcentración, descentralización, cooperación,
competencia y supervisión45.
3. Equidad e integralidad
La equidad constituye un principio central del derecho a la salud, orientado a la
justicia y a la adaptación de oportunidades y recursos según las necesidades es-
pecíficas de cada persona. Reconoce que las circunstancias individuales pueden
variar y que, en consecuencia, algunas personas requieren mayor apoyo para
alcanzar resultados equivalentes en salud. Desde esta perspectiva, la equidad
implica la garantía de un nivel mínimo de prestaciones sanitarias, independien-
temente del gasto o de la posición socioeconómica de los individuos.
44 Ley 1-12, de Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, Santo Domingo, República Dominicana, 2012.
45 Ley 42-01, General de Salud, 2001.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
213 índice
En el marco legal dominicano, la equidad está respaldada por diversas
leyes y normativas que aseguran el acceso igualitario a los servicios de salud
sin discriminación. La Ley General de Salud 42-01 establece que el Estado
debe garantizar un nivel mínimo de prestaciones a toda la población residente
mediante una distribución adecuada de las cargas financieras y priorizando la
inversión social hacia los sectores más pobres y vulnerables, sin distinción de
poder adquisitivo, edad, género, ocupación o etnia.
Por su parte, la Ley 42-01 incorpora también el principio de integralidad,
que orienta la atención a los problemas de salud en todas sus fases: promoción,
prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos. Este principio garan-
tiza un abordaje intersectorial que articula la educación en salud, la prevención
de enfermedades y la atención integral de los individuos y comunidades.
En consonancia, la Ley 87-01 reafirma el principio de integralidad al es-
tablecer que todas las personas tienen derecho a una protección suficiente que
asegure su vida, el ejercicio de sus capacidades y su productividad. Asimismo,
refuerza el principio de equidad, comprometiéndose a garantizar el acceso efec-
tivo a los servicios para todos los beneficiarios, con especial énfasis en quienes
residen o laboran en zonas apartadas o marginadas46.
De este modo, los principios de equidad e integralidad se consolidan
como ejes esenciales de las políticas de salud y seguridad social en la República
Dominicana, orientando tanto la distribución justa de los recursos como la
provisión de servicios de calidad, continuos y sin discriminación.
4. Oferta instalada, capacidad instalada y capacidad resolutiva
En el contexto del sistema de salud, aunque los términos oferta instalada y
capacidad instalada suelen usarse de manera similar, existen diferencias clave.
La oferta instalada se refiere al total de servicios y recursos de salud que
están actualmente disponibles y activos para la población. Esto incluye los
hospitales, clínicas, centros de atención primaria, camas, equipos médicos y
el personal que ya está en funcionamiento y accesible. En otras palabras, la
oferta instalada indica lo que el sistema de salud puede ofrecer a la población
46 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
214 índice
en términos de atención y servicios en su estado actual, reflejando el nivel de
servicios que se pueden entregar con los recursos presentes y en uso47,48.
En cambio, la capacidad instalada engloba el potencial total de atención
que el sistema de salud podría proporcionar si todos los recursos disponibles
fueran utilizados a su máximo. La capacidad instalada toma en cuenta no solo los
recursos en uso, sino también aquellos que podrían activarse o ampliarse, como
instalaciones no utilizadas, equipos médicos de reserva y el personal disponible
para responder en situaciones de demanda aumentada. Es el límite teórico de lo
que el sistema podría alcanzar en términos de prestación de servicios de salud49.
Mientras la oferta instalada se refiere a los recursos activos que están aten-
diendo a la población en un momento dado, la capacidad instalada considera el
potencial máximo que el sistema podría ofrecer si todos los recursos estuvieran
en funcionamiento al máximo de su capacidad.
Por otra parte, la capacidad resolutiva del sistema de salud se refiere a la
habilidad del sistema para diagnosticar, tratar y resolver los problemas de salud
de la población de manera efectiva, de acuerdo con el nivel de atención. Esta
capacidad depende de factores como la formación y experiencia del personal de
salud, la disponibilidad de tecnología y equipos médicos, los protocolos y guías
clínicas, y los recursos financieros50.
Una alta capacidad resolutiva permite que el sistema de salud resuelva una
gran variedad de problemas de salud en el primer nivel de atención (centros de
atención primaria), evitando derivaciones innecesarias a niveles más especiali-
zados. Esto optimiza la eficiencia y accesibilidad del sistema, reduce tiempos de
espera y costos, y garantiza que los pacientes reciban atención adecuada según
la complejidad de su condición.
47 OBSERVATORIO ECONÓMICO SOCIAL UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO,
Utilización de la capacidad instalada en la industria, Rosario, Argentina, 2015.
48 MEJÍA CAÑAS, (C. A.), El concepto de la capacidad instalada, disponible en línea https://planning.
com.co/bd/valor_agregado/Julio2013.pdf, Planning, 2013.
49 MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA, Manual Técnico para Determinar Necesidades
de Capacidad Instalada en Infraestructura Hospitalaria, Ministerio de Salud, Bogotá, 2024, p.
12. disponible en línea, https://devx.meta.gov.co/media/centrodocumentacion/2024/03/06/M-
SA-12_MANUAL_TECNICO_PARA_DETERMINAR__NECESIDADES_DE_CAPACIDAD_
INSTALADA_EN_INFRAESTRUCTURA_HOSPITALARIA_V1.pdf?utm_source=chatgpt.com
[consulta: 5 junio 2025].
50 KUTZIN, (J.), CASHIN, (C.), y JAKAB, (M.), leentin ealt inancin eo eon
from Countries in Transition, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2010.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
215 índice
La capacidad resolutiva es esencial para asegurar que cada nivel del sistema
de salud pueda manejar las condiciones de salud para las que está destinado,
promoviendo un uso eficiente y equitativo de los recursos y contribuyendo a la
sostenibilidad del sistema.
5. Solvencia y viabilidad financiera
Por otra parte, la solvencia y la viabilidad financiera en el sistema de salud, como
elementos del principio del equilibrio financiero, son esenciales para asegurar
que los servicios de salud puedan mantenerse a largo plazo sin comprometer
la calidad y la accesibilidad. La solvencia financiera se refiere a la capacidad
del sistema de salud para cumplir con sus obligaciones financieras actuales,
asegurando que los ingresos, ya sea de financiamiento estatal, contribuciones
de seguros o pagos directos, sean suficientes para cubrir los costos operativos,
como salarios del personal, mantenimiento de infraestructura, adquisición de
insumos médicos y otros gastos corrientes. La solvencia permite que el sistema
de salud funcione de manera estable y sin interrupciones, ofreciendo servicios
continuos y confiables51.
La viabilidad financiera va más allá de la solvencia, abarcando la capacidad
del sistema para sostenerse a lo largo del tiempo, adaptándose a cambios en
la demanda de servicios de salud, costos, y variaciones en el financiamiento.
La viabilidad financiera implica que el sistema de salud no solo cubre sus ne-
cesidades actuales, sino que también se planifica y estructura de manera que
pueda continuar funcionando bajo diferentes condiciones económicas y de
salud pública. Esto puede incluir la implementación de políticas de eficiencia,
la diversificación de fuentes de financiamiento, la inversión en tecnología para
reducir costos a largo plazo, y la preparación ante posibles crisis o aumentos en
la demanda52.
En la práctica, alcanzar la solvencia y viabilidad financiera en el sistema
de salud requiere una planificación integral que combine una adecuada admi-
nistración de los recursos actuales con estrategias para garantizar que el sistema
51 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS), inanciaiento de lo itea de
salud, OPS/OMS, s. f., disponible en línea, https://www.paho.org/es/temas/nanciamiento-sistemas-
salud [consulta: 5 junio 2025].
52 ZURYNSKI (Y.), HERKES DEANE (J.), HOLT (J.), et al. «How can the healthcare system
deliver sustainable performance? A scoping review». BMJ Open 2022;12:e059207. doi:10.1136/
bmjopen-2021-059207 [consulta: 5 junio 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
216 índice
pueda responder a necesidades futuras. Esto debe estar enmarcado en políticas
de financiamiento sostenible, evaluación de riesgos y transparencia para la
gestión de recursos. La República Dominicana, al igual que otros países, busca
estos objetivos mediante su Estrategia Nacional de Desarrollo 2030 (END) y
leyes vinculadas con la organización y sostenibilidad del sistema de seguridad
social y protección del derecho a la salud .
6. QALY y DALY
Los conceptos de QALY (años de vida ajustados por calidad) y DALY (años de
vida ajustados por discapacidad), son dos métricas utilizadas en salud pública
y economía de la salud para evaluar el impacto de las enfermedades y los be-
neficios de las intervenciones de salud. Son útiles para medir la efectividad y el
impacto de los tratamientos en la salud de la población, permitiendo priorizar
aquellos servicios que generan mayor beneficio con relación a su costo. Estas
medidas ayudan a determinar cómo distribuir recursos de manera eficiente y a
comparar la efectividad de diferentes tratamientos o programas de salud.
Los QALY miden la cantidad de años de vida que una persona gana gracias
a una intervención, ajustados según la calidad de esos años. Es decir, no solo se
mide la cantidad de años de vida, sino también la calidad de vida durante esos
años, lo cual considera tanto la salud física como mental.
Un año de vida en perfecto estado de salud equivale a 1 QALY, mientras
que un año de vida con menor calidad, debido a enfermedad o discapacidad,
tendría un valor menor a 1. Por ejemplo, si un paciente vive un año con una
calidad de vida al 50 %, ese año equivale a 0.5 QALY. Se calcula multiplican-
do los años de vida ganados con la intervención por el factor de calidad de
vida. Por ejemplo, si un tratamiento permite a una persona vivir 10 años más,
pero con una calidad de vida de 0.8 (80 %), el resultado será de 8 QALY (10
años * 0.8).
Los QALY permiten comparar la efectividad de diferentes intervenciones
en términos de cantidad y calidad de vida ganada. Esto es especialmente útil
para decisiones en salud pública, ya que se busca maximizar la ganancia de
QALY al menor costo posible.
Los DALY miden la carga total de una enfermedad, combinando los años
de vida perdidos debido a muerte prematura y los años vividos con discapaci-
dad. A diferencia de los QALY, los DALY son una métrica de pérdida de salud.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
217 índice
Los DALY se calculan sumando dos componentes:
• Años de vida perdidos (YLL, Years of Life Lost): Representa los años per-
didos por muerte prematura, calculados comparando la edad de muerte de
una persona con la esperanza de vida ideal.
• Años vividos con discapacidad (YLD, Years Lived with Disability):
Representa los años vividos con una enfermedad o discapacidad, ponde-
rados por la gravedad de la discapacidad (es decir, una discapacidad grave
tiene un valor de 1, mientras que una leve tendría un valor menor).
Un DALY representa un año de vida «perdido» debido a muerte o disca-
pacidad. Cuantos más DALY acumula una persona o una población, mayor
es la carga de enfermedad. Así, reducir los DALY se considera un objetivo de
salud pública, ya que implica reducir tanto las muertes prematuras como las
discapacidades.
Tabla 1. Diferencias entre QALY y DALY
Aspecto QALY DALY
Propósito Medir años de vida ganados,
ajustados por calidad
Medir carga de enfermedad y
pérdida de salud
Enfoque Benecio de la intervención Carga total de enfermedad
Métrica Años de vida en buena salud Años de vida perdidos o vividos con
discapacidad
Valoración 1 = salud perfecta, < 1 = menor
calidad de vida
> 0 representa pérdida de años de
vida y salud
Fuente: elaboración de los autores
Ambas métricas se utilizan para comparar la eficacia y costo-efectividad
de diferentes intervenciones o tratamientos, permitiendo priorizar aquellos
que generan más QALY o que reducen más DALY en una población. Además,
permiten evaluar la eficacia de programas de salud pública, como programas
de vacunación, tratamientos para enfermedades crónicas o intervenciones
quirúrgicas.
Por otra parte, estas métricas ayudan a diseñar sistemas de salud que buscan
maximizar los beneficios para la población y minimizar la carga de enfermeda-
des. Y respecto a las investigaciones en economía de salud, se usan para calcular
la relación entre costos y beneficios (análisis costo-efectividad y costo-utilidad)
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
218 índice
de distintas intervenciones, ayudando a los Gobiernos y sistemas de salud a
tomar decisiones informadas sobre qué tratamientos financiar.
Tanto los QALY como los DALY son herramientas clave en salud pública
que ayudan a medir la efectividad de intervenciones de salud y el impacto de las
enfermedades, orientando decisiones en sistemas de salud hacia opciones más
eficientes y equitativas.
En tal sentido, es importante combinar los análisis tradicionales de QALY/
DALY con consideraciones éticas y morales, priorizando los «alto valor y costo»
de manera justa y equilibrada, asegurando que los tratamientos brindados no
solo sean eficientes económicamente, sino también respetuosos de la dignidad
y los valores de los pacientes53.
III. ASPECTOS NORMATIVOS DE LA REPÚBLICA DOMINICANA
El marco normativo de la República Dominicana en materia de salud y segu-
ridad social se sustenta en la Constitución de 2024 y en un conjunto de leyes
sectoriales que buscan garantizar el derecho fundamental a la salud, la seguridad
social y la protección de los grupos más vulnerables. La Constitución establece
en sus artículos 60 y 61 que toda persona tiene derecho a la seguridad social y
a la protección integral de la salud54. Estos principios se desarrollan mediante
la Ley General de Salud 42-01, que organiza el Sistema Nacional de Salud y
consagra principios como equidad, universalidad y eficiencia55, así como la Ley
87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, estructurando sus
regímenes contributivo, subsidiado y contributivo-subsidiado56. De igual forma,
la Ley 1-12 de Estrategia Nacional de Desarrollo 2030 establece lineamientos
de política pública que integran la salud como eje estratégico para el desarrollo
sostenible del país57. Estas normas, junto con las resoluciones y regulaciones
del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) y la Superintendencia de
53 ALVIS, (N.), y VALENZUELA, (M. T.), «Los QALYs y DALYs como indicadores sintéticos de
salud», Revista Médica de Chile, vol. 138, núm. 10, 2010, pp. 1385-1392, disponible en línea, https://
www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000005 [consulta: 5 junio
2025].
54 Constitución de la República Dominicana del 27 de octubre de 2024 (G. O. n.º 11170, 31 octubre
2024).
55 Ley 42-01, General de Salud, 2001.
56 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
57 Ibidem.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
219 índice
Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), conforman la arquitectura jurídica que
organiza la provisión de servicios, regula las prestaciones garantizadas y define
los mecanismos de financiamiento y supervisión del sistema.
A. MARCO CONSTITUCIONAL, LEGAL Y NORMATIVO SOBRE EL
DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL
1. Instrumentos internacionales de protección del derecho a la salud
El derecho a la salud ha sido reconocido y protegido por múltiples instrumentos
internacionales de derechos humanos que constituyen la base normativa para
orientar a los Estados en la garantía de servicios sanitarios universales y equita-
tivos. La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946) establece
que el goce del grado máximo de salud es un derecho humano fundamental58,
mientras que la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH) (1948)
reconoce en su artículo 25 el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado
que asegure la salud y el bienestar59. De igual manera, el Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) (1966), en su artículo
12, reafirma la obligación de los Estados de adoptar medidas para garantizar la
salud física y mental de la población60. Otros tratados han ampliado esta protec-
ción en grupos específicos, como la Convención sobre la Eliminación de Todas
las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW) (1979), que garantiza
el acceso a servicios de salud reproductiva y materna61, y la Convención sobre los
Derechos del Niño (1989)62, que reconoce el derecho de los menores a alcanzar
el más alto nivel posible de salud. Finalmente, declaraciones internacionales
como Alma-Ata (1978) y Astaná (2018) han consolidado la atención primaria
58 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Constitution of the World Health Organization, Nueva York,
Estados Unidos, 1946.
59 NACIONES UNIDAS, Declaración Universal de Derechos Humanos, Resolución 217 A (III) de la
Asamblea General, 1948.
60 NACIONES UNIDAS, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
Resolución 2200 A (XXI) de la Asamblea General, 1966.
61 NACIONES UNIDAS, Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación
contra la Mujer, Resolución 34/180 de la Asamblea General, 1979.
62 NACIONES UNIDAS, Convención sobre los Derechos del Niño, Resolución 44/25 de la Asamblea
General, 1989.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
220 índice
como estrategia esencial para materializar la cobertura sanitaria universal y, con
ella, la efectividad del derecho a la salud63.
La República Dominicana es Estado parte del PIDESC, CEDAW y la
Convención sobre los Derechos del Niño, además de formar parte de la OMS.
La DUDH y las declaraciones de Alma-Ata y Astaná son de carácter político/
declarativo, pero igualmente guían su marco normativo en salud.
2. Constitución de la República Dominicana
La Constitución de la República Dominicana establece el derecho a la salud
como un derecho fundamental de las personas. Este derecho está detallado en
el artículo 61, el cual dispone lo siguiente64:
Toda persona tiene derecho a la salud integral. En consecuencia: 1) El Estado
debe velar por la protección de la salud de todas las personas, el acceso al agua
potable, el mejoramiento de la alimentación, de los servicios sanitarios, las
condiciones higiénicas, el saneamiento ambiental, así como procurar los me-
dios para la prevención y tratamiento de todas las enfermedades, asegurando
el acceso a medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria
gratuita a quienes la requieran; 2) El Estado garantizará, mediante legislacio-
nes y políticas públicas, el ejercicio de los derechos económicos y sociales de
la población de menores ingresos y, en consecuencia, prestará su protección y
asistencia a los grupos y sectores vulnerables; combatirá los vicios sociales con
las medidas adecuadas y con el auxilio de las convenciones y las organizaciones
internacionales.
El derecho a la salud fue incluido explícitamente en la Constitución de la
República Dominicana en la reforma constitucional de 2010, bajo el mandato
del presidente Leonel Fernández65. Esta reforma fue significativa porque incor-
poró un enfoque más amplio sobre los derechos fundamentales, incluyendo el
derecho a la salud integral. Aunque la Constitución reconocía la importancia
de la salud en versiones anteriores, fue en 2010 cuando se estableció con mayor
63 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Declaration of Alma-Ata, International Conference on
Primary Health Care, Alma-Ata, URSS, Ginebra, Suiza, 1978.
64 Constitución de la República Dominicana del 27 de octubre de 2024 (G. O. n.º 11170, 31 octubre
2024).
65 BENITO SÁNCHEZ (Ana Belén), Luces y sombras en la reforma constitucional de 2010 en la
República Dominicana, Universidad de Salamanca, Salamanca, España, 2011, disponible en línea,
https://docta.ucm.es/rest/api/core/bitstreams/fe6cd8be-cd81-4605-b096-b8b85502b170/content
[consulta: 5 junio 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
221 índice
claridad y se vinculó directamente a las responsabilidades del Estado de garan-
tizar el acceso equitativo a los servicios de salud.
El Estado debe garantizar servicios de salud de calidad, accesibles y equita-
tivos, priorizando la prevención y el bienestar colectivo, además de enfatizar la
no discriminación en el acceso a estos servicios.
3. Derecho a la salud y derecho a la seguridad social
El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social son fundamentales y están
interrelacionados, pero tienen alcances y propósitos distintos.
La salud es un bien público esencial que el Estado debe garantizar me-
diante políticas que aseguren cobertura universal y equitativa66. En este sentido,
el derecho a la salud se concibe no solo como acceso a servicios médicos, sino
como parte de un enfoque integral que incluye los determinantes sociales de
la salud, reforzando la idea de que su garantía trasciende al sector sanitario y
requiere la acción conjunta de diferentes áreas del Estado y de la sociedad67.
En cuanto al derecho a la seguridad social, la Constitución lo establece
en el artículo 60, garantizando que toda persona tiene derecho a un sistema de
seguridad social que brinde protección frente a riesgos como enfermedad, disca-
pacidad, desocupación y vejez. La carta magna dispone que el Estado estimulará
el desarrollo progresivo de la seguridad social. A su vez, dentro de los principios
rectores de la Ley 87-01, que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social,
se encuentran los principios de universalidad, solidaridad y gradualidad. Por
tanto, el Estado tiene la responsabilidad de diseñar y supervisar un sistema
que incluya tanto a trabajadores formales como a los sectores históricamente
excluidos.
Ambos derechos salud y seguridad social son interdependientes y
juntos constituyen pilares del Estado social y democrático de derecho. Su cum-
plimiento exige no solo marcos normativos adecuados, sino también políticas
66 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, Salud Universal en el Siglo XXI: 40 años
de lata. Informe de la Comisión de Alto Nivel. Edición revisada. Washington, D.C.: OPS; 2019,
disponible en línea, https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/50960/9789275320778_spa.pdf
[consulta: 1 octubre 2025].
67 Ley 42-01, General de Salud, 2001.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
222 índice
públicas sostenibles que garanticen la efectividad real de estos derechos funda-
mentales en beneficio de toda la población68.
4. Diferencia entre derecho a la salud y derecho a la seguridad social
El derecho a la salud se orienta a garantizar que toda persona pueda gozar de un
estado integral de bienestar físico, mental y social. Este derecho se enfoca en el
acceso a servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, así
como en la obligación del Estado de crear condiciones para que la población
viva en entornos saludables. Se trata, por tanto, de un derecho directamente
ligado a la provisión de servicios sanitarios y a la acción intersectorial para aten-
der los determinantes sociales de la salud.
En contraste, el derecho a la seguridad social se centra en brindar protección
frente a riesgos sociales que afectan la capacidad de subsistencia, tales como en-
fermedad, discapacidad, vejez, desempleo o maternidad. A diferencia del derecho
a la salud, este se articula a través de un sistema contributivo y solidario que
garantiza prestaciones económicas y sociales a la población. Por ello, la seguridad
social tiene una dimensión más amplia, que incluye tanto la cobertura en salud
como pensiones, riesgos laborales y otras contingencias socioeconómicas.
Otra diferencia fundamental es que el derecho a la salud implica la res-
ponsabilidad del Estado de organizar y garantizar el acceso universal a servicios
médicos, mientras que el derecho a la seguridad social combina la responsabili-
dad estatal con la participación de empleadores, trabajadores y otros actores en
el financiamiento y gestión del sistema. Esto significa que, mientras la salud se
fundamenta en la idea de un bien público esencial, la seguridad social responde
también a un esquema de sostenibilidad financiera basado en contribuciones y
solidaridad intergeneracional.
En síntesis, aunque ambos derechos están íntimamente vinculados y se
refuerzan mutuamente, difieren en su objeto inmediato (salud como bienes-
tar físico y social versus protección ante contingencias socioeconómicas), en
su mecanismo de garantía (prestación directa de servicios versus sistema
contributivo-solidario) y en su alcance (la salud como derecho individual de
acceso universal y la seguridad social como un derecho colectivo que articula la
protección frente a riesgos de la vida) (ver Tabla 2).
68 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
223 índice
Tabla 2: Comparación entre el derecho a la salud y el derecho a la seguridad social
Aspecto Derecho a la salud Derecho a la seguridad social
Fundamento
constitucional
Artículo 61 de la Constitución
Dominicana
Artículo 60 de la Constitución
Dominicana
Objeto inmediato
Garantizar la salud integral (pro-
moción, prevención, atención y
rehabilitación).
Proteger a las personas frente
a riesgos sociales: enfermedad,
discapacidad, vejez, desempleo,
maternidad, etc.
Alcance
Derecho individual y universal:
acceso a servicios de salud de
calidad para toda la población.
Derecho que articula presta-
ciones de salud, pensiones y
seguros frente a contingencias
socioeconómicas.
Mecanismo de
garantía
Provisión directa de servicios de
salud y políticas intersectoriales
para atender determinantes
sociales.
Sistema contributivo y solidario
(aportes de trabajadores, em-
pleadores y Estado) bajo el mar-
co del Sistema Dominicano de
Seguridad Social (Ley 87-01).
Dimensión principal
Bien público esencial: orientado
a mejorar el bienestar físico,
mental y social de la población.
Sostenibilidad nanciera y
solidaridad intergeneracional
para garantizar prestaciones
económicas y sociales a largo
plazo.
Marco legal Ley 42-01, General de Salud
Ley 87-01, que crea el Sistema
Dominicano de Seguridad
Social
Fuente: elaboración de los autores
B. DEFINICIÓN Y DIFERENCIAS ENTRE EL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD Y EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
El sistema de salud se entiende como el conjunto de instituciones, recursos
y políticas organizadas por el Estado para garantizar a la población el acceso
a servicios de salud, cuyo propósito principal es la promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación de la salud. De acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud, un sistema de salud abarca «todas las organizaciones,
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
224 índice
personas y acciones cuya intención principal es promover, restaurar o mante-
ner la salud»69.
La OMS (2007) propone un modelo de sistema de salud conformado por
seis bloques principales:
1- Servicios de salud de calidad: son aquellos que ofrecen intervenciones de
salud eficaces, seguras y de calidad, dirigidas a quienes las necesitan, en el
momento y lugar oportunos, con el mínimo desperdicio de recursos.
2- Fuerza laboral en salud: un recurso humano de salud con buen desempeño
es aquel que trabaja de manera receptiva, justa y eficiente para lograr los
mejores resultados posibles en salud, dadas las circunstancias y los recursos
disponibles (es decir, con suficiente personal, distribuido de forma equita-
tiva, competente, receptivo y productivo).
3- Sistema de información en salud: un sistema de información bien estruc-
turado es aquel que garantiza la producción, el análisis, la difusión y el
uso de información confiable y oportuna sobre determinantes de la salud,
desempeño del sistema y estado de salud de la población.
4- Acceso equitativo a insumos médicos esenciales: un sistema de salud fun-
cional asegura el acceso equitativo a medicamentos, vacunas y tecnologías
médicas esenciales, de calidad garantizada, seguras, eficaces y costo-efecti-
vas, promoviendo además su uso racional y basado en la evidencia.
5- Financiamiento en salud: un buen sistema de financiamiento moviliza
fondos suficientes para la salud, de manera que las personas puedan ac-
ceder a los servicios que necesitan sin enfrentar catástrofes financieras ni
empobrecimiento por tener que pagarlos. Asimismo, establece incentivos
para que proveedores y usuarios actúen con eficiencia.
6- Liderazgo y gobernanza: implica asegurar la existencia de marcos estraté-
gicos de política combinados con una supervisión efectiva, construcción
de consensos, regulación, atención al diseño del sistema y mecanismos de
rendición de cuentas.
69 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Eeyody uine tentenin ealt yte to
ioe ealt outcoe aeo o action, Ginebra, Suiza, 2007, disponible en línea,
https://apps.who.int/iris/handle/10665/43918 [consulta: 5 junio 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
225 índice
A través del acceso y cobertura, así como de la calidad y la seguridad, los
sistemas de salud persiguen los objetivos de mejorar la salud de las personas, dar
respuesta oportuna, proteger de los riesgos sociales y financieros y mejorar la
eficiencia.
Si bien este es un modelo que tiene sus debilidades, ha sido el más utiliza-
do para explicar los sistemas de salud. Existen otros como el modelo de «ruedas
de control» desarrollado por Mark J. Roberts et al. en 2004. En este modelo,
hay un panel de control: lo que controlemos girando unas u otras ruedas tendrá
un efecto directo en el desempeño del sistema. Además, este efecto será medible
desde su eficiencia, calidad (incluyendo seguridad) y acceso (incluyendo cober-
tura). El desempeño, a su vez, tiene impacto en el estado de salud, la satisfacción
(como personas usuarias) y la protección frente a riesgos de la población de
referencia.
Uno de los tantos modelos que es particularmente útil para pensar en el
fortalecimiento del sistema de salud, es el propuesto por Margaret E. Kruk en
2018. Este modelo se centra en la calidad del sistema, como prerrequisito para
que el sistema realmente pueda contribuir a mejorar la salud de las personas.
Independientemente del modelo que se utilice como marco de referencia,
lo más importante es entender y evaluar el sistema vigente, en este caso en la
República Dominicana, para identificar áreas que requieren apoyo técnico y fi-
nanciero. Es importante también identificar indicadores clave para la medición
de resultados, prioridades para asegurar que las personas estén en el centro de las
intervenciones en salud, y elementos de las políticas públicas que puedan lograr
cambios transformadores. De esta manera se lograrán resultados tangibles en la
equidad y el estado de salud de la población.
El sistema de salud de la República Dominicana está conformado por dos
grandes sectores: el sector público y el sector privado. Los diferentes «bloques»
descritos previamente pueden tener componentes de ambos sectores o de solo
uno de ellos. A continuación, se presenta una tabla con una descripción general
de cada uno de los elementos en el contexto dominicano.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
226 índice
Tabla 3: Elementos del sistema de salud dominicano
Elementos Descripción
Servicios de
salud
Pueden ser públicos o privados, preventivos, curativos o de rehabilita-
ción. Se organizan bajo el «Modelo de atención de salud». La red de
servicios públicos conforma el Servicio Nacional de Salud (SNS)
Fuerza laboral
en salud
Médicos, personal de enfermería, paramédicos, odontólogos, bioanalis-
tas, farmacéuticos, terapeutas físicos, nutriólogos, administradores de
salud, salubristas, epidemiólogos y psicólogos
Sistema de
información en
salud
Mediante el Decreto Presidencial 249-06 se puso en funcionamiento el
Reglamento del Sistema de Información General de Salud (SIGS), que
es un mandato de la Ley General de Salud (42-01) en sus artículos 34 y
35 que busca producir y proveer información oportuna y de calidad en
materias relacionadas directa o indirectamente con la salud con el n de
que sirva de instrumento para el ejercicio de la rectoría y el correcto des-
empeño de las funciones esenciales de la salud pública, y para facilitar
la gestión general del Sistema Nacional de Salud.
Acceso equita-
tivo a insumos
médicos
esenciales
El gasto en medicamentos es el principal renglón individual del gasto
en salud en la República Dominicana. El esquema de nanciamiento de
medicamentos es mixto.
El Estado asigna presupuesto al MSP y al Programa de Medicamentos
Esenciales / Central de Apoyo Logístico (PROMESE/CAL) para sub-
vencionar los medicamentos dispensados en la red de establecimientos
públicos. Las Aseguradoras de Riesgo de Salud cubren un monto men-
sual a sus aliados y también existe un gasto de bolsillo.
Financiamiento
en salud Gobierno, empleados, empleadores, hogares
Liderazgo y
gobernanza
El artículo 6 de la Ley General de Salud (42-01) asigna las funciones de
rectoría del Sistema Nacional de Salud del país al Ministerio de Salud
Pública70.
Fuente: elaboración de los autores
El ámbito del sistema de salud abarca todas las instituciones públicas y
privadas vinculadas con la salud, no limitándose únicamente a la provisión
directa de servicios médicos. Su propósito es ofrecer atención a toda la po-
blación bajo el principio de cobertura universal, mediante hospitales, clínicas
públicas, campañas de vacunación y programas de prevención y promoción de
70 Ley 42-01, General de Salud, art. 6, 2001.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
227 índice
la salud. Este sistema se financia principalmente a través de recursos estatales,
como los impuestos, complementados por contribuciones solidarias. En cuanto
a su alcance, garantiza el acceso a una atención integral que incluye desde la
atención primaria, entendida como atención de primer nivel, hasta los servicios
especializados, asegurando que los beneficios no estén condicionados al empleo
formal.
Un sistema de seguridad social es un sistema organizado para proteger a
los ciudadanos frente a riesgos sociales y económicos como enfermedad, acci-
dentes laborales, desempleo, discapacidad, maternidad y vejez. En la República
Dominicana, está regulado por la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano
de Seguridad Social (SDSS).
El sistema de seguridad social se financia mediante aportes del Gobierno
dominicano (a través de un per cápita para los afiliados al régimen subsidiado)
y las cotizaciones de empleadores y empleados en el régimen contributivo (tam-
bién a través de un per cápita que reciben las ARS por cada afiliado). La Tesore-
ría de la Seguridad Social (TSS) centraliza estos fondos y los transfiere a las ARS,
públicas o privadas, en función del número de afiliados y un monto per cápita
establecido.
Las ARS contratan a los prestadores de servicios de salud (PSS) para ofre-
cer la cobertura definida. En el caso del Seguro Nacional de Salud (SENASA),
esta entidad afilia tanto a la población subsidiada como a trabajadores del sector
público y privado que la eligen como su aseguradora. Para cubrir el Plan Básico
de Salud (PBS), SENASA paga a proveedores públicos (principalmente la red
del SNS) y también a proveedores privados sin fines de lucro. En ocasiones,
cuando no puede garantizar los servicios en la red pública y/o organizaciones
sin fines de lucro, contrata servicios de la red privada.
En cambio, las ARS privadas solo pueden afiliar a personas del régimen
contributivo y ofrecer planes privados. Estas contratan servicios con prestadores
privados y sin fines de lucro para atender a sus afiliados.
Finalmente, existe un segmento de la población con capacidad de pago
que accede directamente a los servicios del sector privado mediante pagos de
bolsillo.
El ámbito del sistema de seguridad social en la República Dominicana
se estructura en tres componentes fundamentales: el Seguro Familiar de Salud
(SFS), el Seguro de Riesgos Laborales (SRL) y el Régimen de Pensiones. Su
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
228 índice
financiamiento proviene de las contribuciones de empleados, empleadores y del
Estado, en proporciones que varían según el régimen aplicable, sea contributivo,
subsidiado o mixto. Este sistema opera tanto en el sector público como en el
privado, garantizando una cobertura amplia y articulada. En cuanto a su al-
cance, protege principalmente a los trabajadores formales y a sus dependientes,
aunque incorpora regímenes subsidiados destinados a poblaciones vulnerables.
Sus beneficios abarcan pensiones, asistencia médica y compensaciones en casos
de accidentes o enfermedades vinculadas con el trabajo, consolidándose como
un pilar esencial de protección social.
Tabla 4: Comparativa entre el Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Seguridad
Social
Aspecto Sistema Nacional de Salud Sistema de Seguridad Social
Objetivo Promover la salud pública y
garantizar atención médica.
Proveer protección económica y so-
cial frente a riesgos.
Cobertura Universal, orientada a toda la
población.
Trabajadores formales y sus familias.
Desempleados en situación de pobre-
za, personas con discapacidad.
Financiamiento
Recursos estatales (impues-
tos) y Seguridad Social para
los servicios de la red pública.
Seguridad Social y gasto de
bolsillo para la red privada.
Contribuciones de empleados, em-
pleadores y el Estado.
Servicios
principales
Atención médica preventiva y
curativa.
Seguros de salud, riesgos laborales y
pensiones.
Fuente: elaboración de los autores
Ambos sistemas son complementarios. Mientras el Sistema Nacional de
Salud asegura el acceso a servicios de salud básicos e integrales, el sistema de se-
guridad social brinda un marco de protección económica frente a contingencias
que afectan la calidad de vida.
A diferencia de la República Dominicana, cuyo sistema de salud y segu-
ridad social está estructurado en torno a un modelo mixto (con énfasis en el
financiamiento contributivo y una limitada cobertura del régimen subsidiado),
países como Costa Rica, Uruguay y Canadá han implementado sistemas más
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
229 índice
integrados, universales y centrados en derechos que les han permitido alcanzar
mayores niveles de equidad y sostenibilidad.
En Costa Rica, el sistema se basa en un modelo único de aseguramiento
público gestionado por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que
administra tanto la prestación como el financiamiento de los servicios. Este
modelo, sustentado en solidaridad y universalidad, cubre a casi el 95 % de la
población y prioriza la atención primaria como base del sistema, logrando no-
tables indicadores de salud con un gasto moderado 71.
Uruguay ha consolidado un sistema de salud universal a través del Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS), creado en 2007, el cual articula prestado-
res públicos y privados bajo un mismo marco regulatorio y financiero, finan-
ciado mediante un Fondo Nacional de Salud (FONASA). El modelo uruguayo
destaca por su énfasis en la equidad, la gestión por resultados y la participación
social en la toma de decisiones72.
Por su parte, Canadá ofrece uno de los modelos más consolidados de salud
pública, conocido como Medicare, que garantiza acceso universal a servicios
médicos esenciales financiados con fondos públicos. Aunque los servicios no
hospitalarios como medicamentos y salud dental no están cubiertos universal-
mente, el sistema se basa en cinco principios establecidos por la Canada Health
Act: universalidad, accesibilidad, integralidad, portabilidad y administración
pública. Canadá ha logrado equilibrar la equidad en el acceso con la soste-
nibilidad fiscal a través de una fuerte regulación de costos y una orientación
preventiva en salud pública73.
En contraste, el modelo dominicano, aunque ha logrado avances impor-
tantes en cobertura, mantiene una segmentación estructural entre regímenes
contributivo y subsidiado, con múltiples ARS privadas y una red de prestadores
71 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS), el del itea y eicio de
salud de Costa Rica con base al marco de monitoreo de la Estrategia Regional de Salud Universal,
San José: OPS; 2019.disponible en línea, https://iris.paho.org/handle/10665.2/38590 [consulta: 5
junio 2025].
72 BANCO MUNDIAL, Hacia un uruguay más equitativo. Los desafíos del sistema de protección
social, Montevideo, Uruguay, 2013, disponible en línea https://www.worldbank.org/content/dam/
Worldbank/document/LAC/hacia_un_uruguay_mas_equitativo_web.pdf [consulta: 5 junio 2025].
73 MARCHILDON, (G. P.), ALLIN, (S.), MERKUR, (S.), «Canada: health system review», Health
Syst Transit. 2020;22(3):1-194, disponible en línea, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33527903/
[consulta: 5 junio 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
230 índice
fragmentada que limita la eficiencia y dificulta el acceso equitativo74. Además,
la débil inversión pública en salud, la informalidad laboral y los reclamos de
prestaciones no cubiertas tensionan la sostenibilidad del sistema y plantean
interrogantes sobre su alineación con el enfoque de derechos humanos.
Estas experiencias internacionales permiten preguntar si un enfoque ba-
sado en la universalidad, la rectoría pública fuerte, la participación social y la
eficiencia en el gasto puede traducirse en sistemas más equitativos, sostenibles y
centrados en las personas, ofreciendo referencias útiles para repensar el modelo
dominicano y avanzar hacia una garantía efectiva del derecho a la salud.
IV. ARQUITECTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La arquitectura de la seguridad social en salud en la República Dominicana se
estructura bajo la Ley 87-01, que organiza el Sistema Dominicano de Seguridad
Social en tres regímenes: contributivo, subsidiado y contributivo-subsidiado.
Su operación se articula a través del Seguro Familiar de Salud (SFS), adminis-
trado por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y supervisado por la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). La rectoría nor-
mativa recae en el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), mientras
que la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) garantiza
la defensa administrativa de los derechos de los ciudadanos. Esta arquitectura
responde a un modelo solidario y tripartito de financiamiento, que busca garan-
tizar la cobertura universal y la sostenibilidad del sistema75.
A. ESTRUCTURA LEGAL E INSTITUCIONAL
La arquitectura de la seguridad social en salud en la República Dominicana
está basada en un marco legal e institucional que regula y organiza los servicios,
derechos y deberes de los ciudadanos y entidades vinculadas.
Ambos sistemas, el de salud y el de seguridad social, se interrelacionan. El
Ministerio de Salud ejerce la rectoría del sistema de salud y organiza la provisión
de servicios de salud (que puede ser pública o privada). El sistema de seguridad
74 TESORERIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL (TSS), Informe estadístico sobre la cobertura de salud
del Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS), enero 2024, disponible en línea, https://
www.tss.gob.do/transparencia/assets/iescs_sdss012024.pdf [consulta: 15 junio 2025].
75 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
231 índice
social se ocupa del financiamiento y el aseguramiento, tal como se puede verifi-
car en la siguiente ilustración.
Fig. 3. Estructura del Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Seguridad Social en Salud
ACUERDOS
DE GESTIÓN
GESTIÓN
AFILIACIÓN
HABILITACIÓN
ACREDITACIÓN
RECTORÍA
DIRECCIONES
PROVINCIALES/ÁREAS
DESALUD (DPS/DAS)
HOSPITALES REGIONALES Y
CLÍNICAS PRIVADAS
SEGURO NACIONAL DE SALUD
(SENASA) ARS PÚBLICA
Fuente: Plan Estratégico Nacional de Salud 2030
La base legal de la seguridad social en salud en la República Dominicana se
encuentra en la Ley 87-01 que establece el Sistema Dominicano de Seguridad
Social (SDSS) y regula su organización, financiamiento y funcionamiento. La ley
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
232 índice
organiza la protección social en tres regímenes: régimen contributivo (trabajadores
formales), régimen subsidiado (personas sin capacidad de pago) y régimen contri-
butivo-subsidiado (trabajadores informales con capacidad limitada de pago). La
contribución por parte del Estado, los empleadores y empleados varía según el
régimen. A continuación, se presenta quién aporta según el régimen.
Tabla 5: Aportes según régimen de la seguridad social
Régimen CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO-
SUBSIDIADO
Estado X SÍ SÍ
Empleado SÍ X SÍ
Empleador SÍ X X
Fuente: elaboración de los autores
Por otra parte, las contribuciones del régimen contributivo no se realizan
de manera homogénea entre el seguros de vejez, discapacidad y sobrevivencia,
el Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales. Aunque tanto el
empleado como el empleador hacen un aporte total a la TSS, este organismo
debe distribuir los aportes a las entidades responsables de cada seguro. En el
caso del SFS, los aportes se hacen a las ARS en base al número de afiliados.
Tabla 6: Porcentajes aportados del salario cotizable por el empleador y el empleado a
cada seguro del sistema de seguridad social
SEGUROS Porcentaje Salario
Cotizable
Aporte del
Empleador
Aporte del
Trabajador
Seguro de vejez,
discapacidad y
sobrevivencia
9.97% 7.10% 2.87%
Seguro Familiar de
Salud 10.13% 7.09% 3.04%
Seguro de Riesgos
Laborales 1.2% 1.2% del salario
promedio No aporta
TOTAL 21.03% 15.39% 5.91%
Fuente: equipo de autores
Existen normativas complementarias a la ley que incluyen reglamentos,
decretos y resoluciones emitidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
233 índice
(CNSS) y otras entidades regulatorias. Estas normativas son dinámicas y están,
algunas, en permanente actualización, sobre todo las resoluciones administrati-
vas del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS).
La organización del sistema está diseñada para separar funciones entre
regulación, financiamiento, supervisión y prestación de servicios, tal como se
ve en la ilustración.
Fig. 4: Instituciones que conforman el Sistema Dominicano de Seguridad Social
Fuente: elaboración de los autores
A continuación, se presentan los diferentes organismos que ejercen cada
una de las funciones ya mencionadas. La regulación y supervisión están a cargo
del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), máximo órgano rector, en-
cargado de dictar políticas generales y supervisar el sistema; la Superintendencia
de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), que regula y supervisa el Seguro
Familiar de Salud (SFS) y el Seguro de Riesgos Laborales (SRL), y la Dirección
General de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA), encargada de ga-
rantizar el acceso a la información y la defensa de los derechos de los afiliados.
El financiamiento es función de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), que
administra los fondos recaudados de empleadores, empleados y el Estado.
Por su parte, las funciones de aseguramiento y prestación de servicios están
a cargo de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) entidades públicas,
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
234 índice
privadas o mixtas responsables de gestionar el Seguro Familiar de Salud y de las
Redes de Prestadores de Servicios de Salud (PSS), que proveen los servicios de salud
contratados por las ARS. El sistema está organizado en niveles de atención: primaria,
secundaria y terciaria según el «Modelo de atención de salud». Por su parte, el Seguro
Familiar de Salud (SFS) es el pilar del sistema, brindando atención médica integral,
con énfasis en la prevención, tratamiento y rehabilitación. Se promueve la afiliación
obligatoria en el régimen correspondiente para garantizar la cobertura universal.
Esta arquitectura legal e institucional asegura un marco organizado para
la seguridad social en salud, con énfasis en la transparencia, la equidad y la
cobertura universal.
1. Rol de la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA)
La Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social
(DIDA) es una institución pública descentralizada del Estado dominicano,
creada por la Ley 87-01. Su función principal es garantizar los derechos de los
afiliados al sistema, actuando como organismo de orientación, información y
defensa frente a las entidades gestoras de servicios. La DIDA ofrece asistencia a
la ciudadanía para el conocimiento de sus derechos y deberes dentro del sistema
de seguridad social, así como apoyo en la presentación de reclamos, denuncias o
conflictos relacionados con las Administradoras de Riesgos de Salud, los fondos
de pensiones o las Administradoras de Riesgos Laborales76.
Además de su rol de mediación y defensa, la DIDA impulsa programas
de educación y sensibilización destinados a mejorar la comprensión pública
sobre el funcionamiento del sistema de seguridad social, lo que contribuye a
fortalecer la transparencia, la equidad y la confianza en las instituciones. En este
sentido, la entidad constituye un pilar fundamental para la protección de los
afiliados y para la legitimidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social, al
garantizar que las prestaciones de salud, económicas y sociales se hagan efectivas
de manera justa y oportuna77.
Más adelante se expondrán los procesos de reclamación que se realizan a
través de este organismo y cuáles son los casos que llegan a la judicialización.
B. ORGANIZACIÓN, COMUNICACIÓN, OTROS ASPECTOS
Tal como se presentó anteriormente, la organización del sistema se apoya en
instituciones claves como el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS),
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
235 índice
responsable de las decisiones de carácter normativo; la Superintendencia de
Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), encargada de la supervisión técnica y
financiera; y la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA),
que vela por la defensa de los derechos de los usuarios76.
En materia de comunicación, el SDSS contempla la obligación de garan-
tizar información transparente y oportuna sobre derechos, deberes y beneficios.
La DIDA desempeña un rol central mediante campañas educativas, programas
de orientación ciudadana y asistencia en la tramitación de reclamos y denuncias,
contribuyendo a fortalecer la participación informada de los afiliados. Adicio-
nalmente, los canales de comunicación incluyen oficinas presenciales, líneas
telefónicas, plataformas digitales y mecanismos administrativos de quejas, lo
que mejora la accesibilidad y la rendición de cuentas77.
V. EL SEGURO FAMILIAR DE SALUD (SFS)
A. DEFINICIÓN DEL SEGURO FAMILIAR DE SALUD (NORMAS Y
REGULACIÓN)
El Seguro Familiar de Salud (SFS) es uno de los componentes principales del
Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y tiene como objetivo garan-
tizar el acceso a servicios de salud a los afiliados y sus dependientes, protegiendo
frente a los costos de atención médica. Este seguro está diseñado para propor-
cionar cobertura de salud tanto en el sector público como en el privado78.
El Seguro Familiar de Salud (SFS) es el componente del Sistema Domi-
nicano de Seguridad Social (SDSS) encargado de garantizar el acceso de los
afiliados y sus dependientes a servicios de salud integrales, en concordancia
con lo establecido en la Ley 87-01 y sus reglamentos complementarios. Su
objetivo es cubrir de manera equitativa la promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y atención de emergencias, dentro de un modelo
de financiamiento basado en la solidaridad y sostenibilidad financiera. El SFS
opera bajo dos regímenes principales tal como se presentó anteriormente: el
contributivo, que incluye a los trabajadores asalariados y sus familias mediante
aportes conjuntos de empleadores y empleados, y el subsidiado, destinado a la
población en condiciones de pobreza y financiado con recursos fiscales.
76 Art. 29, Art. 175-176; Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001..
77 Art. 29; Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001..
78 Art. 118, Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
236 índice
La regulación y supervisión del SFS corresponde a la Superintendencia
de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)79, que vela por su correcto funcio-
namiento técnico y financiero, y al Consejo Nacional de la Seguridad Social
(CNSS), que define las políticas, tarifas y normativas que rigen el sistema.
B. REGÍMENES DE FINANCIAMIENTO Y BENEFICIARIOS
El financiamiento del SFS se organiza en tres regímenes principales, que determinan
quiénes pueden acceder a los beneficios y cómo se financian los servicios de salud.
Tabla 7: Características principales de los regímenes del SFS
Régimen contributivo Régimen subsidiado Régimen contributivo
subsidiado*
Descripción Está destinado a las per-
sonas que están emplea-
das formalmente y sus
dependientes. Los traba-
jadores y sus empleadores
realizan contribuciones
periódicas para nanciar
este seguro
Este régimen cubre a las
personas que no pueden
aportar económicamente
al seguro, como aquellos
que no tienen empleo
formal o están en situa-
ción de vulnerabilidad.
Este régimen está
diseñado para aquellos
trabajadores informales
que tienen alguna capa-
cidad de pago, pero no
la suciente como para
entrar al régimen contri-
butivo completo.
Aportaciones Se nancia a través de
las cotizaciones men-
suales que realizan los
empleadores (7.09 % del
salario) y los empleados
(3.04 % del salario).
El Estado cubre el total
de la cotización a través
de recursos públicos,
es decir, el régimen es
nanciado con fondos
del presupuesto nacional.
En este régimen, tanto
el trabajador como el
Estado realizan aportes,
aunque el trabajador
paga una parte menor
que la que aportaría en el
régimen contributivo. La
diferencia es cubierta por
el Estado.
Beneciarios Trabajadores formales.
Empleadores que cubren
parte de la cotización.
Dependientes directos
del aliado (cónyuge,
hijos, etc.).
Personas en situación de
pobreza extrema o vul-
nerabilidad que no pue-
den contribuir al sistema
de manera individual.
Se identican mediante
el Sistema Único de
Beneciarios (SIUBEN).
Traba jadore s por cuen ta
propia de bajos ingre-
sos, trabajadores inde-
pendientes y aquellos
en situación de subem-
pleo que generan recur-
sos insucientes para
cubrir la totalidad de la
cotización establecida en
el régimen contributivo.
Fuente: equipo de autores.
79 Art. 175-178, Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
237 índice
El régimen contributivo-subsidiado busca corregir vacíos de cobertura que
afectan a grupos económicamente activos pero vulnerables, promoviendo así la
equidad y la universalidad en el acceso a la seguridad social. Sin embargo, su
implementación ha enfrentado desafíos operativos y financieros, lo que ha li-
mitado su consolidación plena en comparación con los regímenes contributivo
y subsidiado80.
El Seguro Familiar de Salud (SFS) es una parte esencial del sistema de se-
guridad social de la República Dominicana, que busca garantizar que todos los
ciudadanos, sin importar su nivel socioeconómico, puedan acceder a servicios
de salud adecuados81.
C. EVOLUCIÓN DEL SFS
1. Evolución de afiliación en los diferentes regímenes y planes especiales
En términos de cobertura, la afiliación nacional estimada del Seguro Familiar
de Salud (SFS) ha registrado un avance significativo, pasando aproximadamen-
te de un 30 % en 2007 a un 97 % a marzo de 2025, lo que refleja una tasa de
crecimiento anual promedio del 8 %. Este crecimiento ha sido particularmente
notable en el régimen subsidiado (RS), que actualmente agrupa al 54 % de la
población afiliada. Por su parte, el 45 % corresponde al régimen subsidiado
(RC) y el 1 % al Régimen Especial de Pensionados82.
80 Ibidem.
81 Art. 176, Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
82 CONSEJO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (CNSS), Infografías de avances del SDSS,
Santo Domingo, República Dominicana, 2025.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
238 índice
Gráfico 1: Evolución de la afiliación del SFS por RS y RC
Fuente: SISALRIL
La evolución de la afiliación y los dependientes en el régimen contributivo
del Seguro Familiar de Salud (SFS) en la República Dominicana ha sido una
parte fundamental del proceso de consolidación del Sistema Dominicano de
Seguridad Social (SDSS) desde su implementación.
Uno de los hitos de este proceso fue, sin duda, y aunque resulte redun-
dante, la creación del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) con la
promulgación de la Ley 87-01 en el año 2001. Se establece, de esta forma, el
marco legal para el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en el cual el Segu-
ro Familiar de Salud (SFS) se incluye como un componente fundamental. En
sus primeros años, el régimen contributivo estuvo dirigido principalmente a los
trabajadores del sector formal (empleados y empleadores) y sus dependientes,
con el fin de garantizar su acceso a servicios de salud.
Durante los primeros años de implementación (de 2001 a 2005), la afilia-
ción al régimen contributivo fue limitada a los trabajadores del sector formal,
debido a que el sistema dependía principalmente de los aportes de empleadores
y empleados83. Sin embargo, a finales de la década de 2000, el sistema comenzó
83 U.S. SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION (SSA), Social Security Programs Throughout the
old e eica , SSA, Washington DC, Estados Unidos, 2005, disponible en línea,
https://www.ssa.gov/policy/docs/progdesc/ssptw/2004-2005/americas/dominican_republic.pdf
[consulta: 15 junio 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
239 índice
a expandirse gradualmente, y el número de afiliados aumentó con la implemen-
tación de campañas de sensibilización y expansión de cobertura84.
Desde el inicio del régimen contributivo, los dependientes de los trabajado-
res fueron considerados beneficiarios del seguro. Estos dependientes incluyen a
cónyuges, hijos menores de 18 años o menores de 21 años que estén estudiando
y personas con discapacidad o incapacidad (sin límite de edad). En los primeros
años de la implementación del régimen, los dependientes estaban cubiertos
sin tener que hacer contribuciones adicionales, lo que permitió que muchos
trabajadores tuvieran a sus familias aseguradas sin un costo extra, siempre que
fueran parte de su núcleo familiar.
A partir de 2006, el SFS comenzó a experimentar un crecimiento signifi-
cativo en el número de afiliados debido a la ampliación de la cobertura a más
sectores de la población. Esto permitió una mayor inclusión de los dependien-
tes de trabajadores del sector informal, con subsidios parciales del Estado para
aquellos que no podían cubrir la totalidad de los aportes.
En los últimos años, la implementación de nuevas tecnologías y platafor-
mas de afiliación digital, junto con mejoras en los sistemas de registro de afilia-
dos, ha permitido un aumento significativo de la cantidad de personas afiliadas
al régimen contributivo, y una mayor precisión en el registro de dependientes,
incluyendo el uso de la cédula de identidad y otros documentos oficiales para
garantizar la cobertura adecuada.
Con el tiempo, la formalización del empleo en la República Dominicana,
impulsada por políticas de regulación laboral y de seguridad social, ha per-
mitido un aumento de los trabajadores que cotizan al régimen contributivo.
Esto, a su vez, ha incrementado el número de dependientes asegurados. En las
últimas reformas, se ha procurado una mayor flexibilidad en la afiliación de
dependientes, permitiendo una mejor inclusión de familias extendidas bajo el
mismo seguro, especialmente con los cambios legislativos que favorecen a las
personas con discapacidad o dependencia económica. Nuestro sistema apunta a
lograr la cobertura universal de salud y a lo largo de los años ha dado pasos en
esa dirección.
84 WSM - WE SOCIAL MOVEMENTS, SS Etendin Social Secuity to noal oe in
the Dominican Republic, p 6, WSM, Bruselas, Bélgica, 2016, disponible en línea, https://www.wsm.
be/les/les/publicaties/eng/WSM-brochure-Amusol-ENG-8063.pdf [consulta: 15 junio 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
240 índice
Para 2023, los datos muestran un crecimiento significativo en la cantidad
de trabajadores formales e informales afiliados, con un aumento notable en el
número de dependientes cubiertos bajo el régimen contributivo85.
A pesar de los avances, persisten desafíos en términos de inclusión de
todos los dependientes de los trabajadores, especialmente en los sectores
más informales de la economía, lo que implica la necesidad de mejorar los
mecanismos de afiliación y cobertura. Al sistema le conviene que aumente el
número de afiliados del régimen contributivo, no así el régimen subsidiado.
Es decir, es preferible que se formalice el empleo y solo queden en el régimen
subsidiado aquellas personas que cumplan con los requisitos establecidos por
la Ley 87-01.
Resumen de la evolución de la afiliación y los dependientes en el régimen
contributivo
1. 2001-2005: Introducción del sistema, afiliación centrada en el sector
formal.
2. 2006-2010: Expansión gradual de la cobertura, incorporación de
trabajadores informales y sus dependientes mediante el régimen
contributivo-subsidiado.
3. 2011-2020: Consolidación y mejoras en la administración, avances tecno-
lógicos y mayores reformas para incluir a más dependientes y trabajadores
informales.
4. 2021-2023: Estabilidad en la cobertura y registro más eficiente de depen-
dientes, a pesar de los desafíos de inclusión total.
La afiliación al régimen contributivo sigue creciendo con un enfoque hacia
la inclusión de más dependientes, aunque persisten desafíos relacionados con la
cobertura de trabajadores informales y la correcta actualización de los registros
de dependientes.
85 TESORERÍA DE LA SEGURIDAD SOCIAL (TSS), Informe estadístico del Sistema Dominicano de
Seguridad Social: Diciembre 2023, Santo Domingo, 2023, disponible en línea, https://www.tss.gob.
do/transparencia/assets/iescs_sdss122023.pdf [consulta: 15 junio 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
241 índice
Gráfico 2. Régimen contributivo - Evolución de afiliación al SFS: titulares y dependien-
tes (2007-2025)
Fuente: Informaciones estadísticas. Consejo Nacional de Seguridad Social
La República Dominicana ha mostrado históricamente un bajo financia-
miento total a la salud en comparación con el promedio de América Latina y
el Caribe (ALC). El Gráfico 3 presenta la evolución del gasto en salud como
porcentaje del PIB para el período 2000-2021, donde se observa con claridad
la brecha persistente entre el país y la región, la cual incluso se amplía a partir
de 2018.
En el caso dominicano, entre 2000 y 2003 el gasto en salud rondaba entre
el 4.9 % y el 5 % del PIB, para luego caer a un mínimo cercano al 4 % en 2006-
2007. A partir de 2008 se registró una leve recuperación, alcanzando un 5 % en
2011, pero posteriormente descendió nuevamente, manteniéndose en torno al
4 % o al 4.5 % durante la mayoría de los años. Solo en 2020 y 2021, posiblemente
por el impacto de la pandemia de COVID-19, el gasto repuntó hasta el 4.9 % del
PIB, aunque permaneciendo muy por debajo del promedio regional.
En contraste, el gasto en salud en América Latina y el Caribe mostró un
crecimiento más sostenido. En 2000, el promedio regional era del 5.8 % del PIB,
manteniéndose cerca del 6 % hasta 2008. A partir de 2009, el gasto aumentó
progresivamente, estabilizándose en torno al 6.7 % hasta 2014, y alcanzando el
7.9 % en 2020 y el 7.8 % en 2021.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
242 índice
La brecha es clara: mientras ALC invierte cerca del 8 % del PIB en salud,
la República Dominicana apenas alcanza el 5 %, lo que evidencia un financia-
miento históricamente limitado frente a las crecientes necesidades sanitarias y
en comparación con los demás países de la región.
Múltiples factores explican este comportamiento, pero el más determinan-
te es la baja presión tributaria del país, que se traduce en un gasto público social
reducido y, en consecuencia, en menores recursos para salud. Mientras que en
la República Dominicana los ingresos tributarios rondan el 15 % del PIB, en la
región de ALC alcanzan aproximadamente el 21 %, lo que limita la capacidad
del Estado dominicano para financiar de manera sostenida las políticas sociales
y sanitarias.
El Gráfico 4 muestra la evolución del gasto público social en porcentaje
del PIB para la República Dominicana frente al promedio de ALC. A lo largo
de 2000-2023, el gasto público social en la región fue consistentemente su-
perior al del país. Si bien la brecha se redujo durante los años de la pandemia
de COVID-19, incluso en ese contexto el gasto público social de ALC fue
alrededor de un 30 % mayor que el dominicano.
Esta diferencia estructural refleja que la limitada presión fiscal condiciona
no solo el gasto en salud, sino también la capacidad del Estado para invertir en
protección social, educación y otros determinantes clave del bienestar.
Gráfico 3: Gasto en salud como porcentaje del PIB (2000-2021)
Fuente: CEPALSTAT
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
243 índice
Gráfico 4: Gasto público social en % del PIB, AL y RD (2000-2023)
Fuente: CEPALSTAT
Lo que resulta particularmente relevante es que el gasto total en salud como
porcentaje del PIB no muestra mejoras significativas a lo largo del período en
que se implementó el Seguro Familiar de Salud (SFS), primero en el régimen
subsidiado en 2003 y posteriormente en el régimen contributivo en 2007.
Sin embargo, este mismo período coincide con una drástica reducción
del gasto de bolsillo de los hogares entre 2003 y 2023, aunque con un ligero
repunte en el último año. Según la OMS/OPS:
El gasto de bolsillo es el gasto que el beneficiario realiza en el momento de
la atención y, en general, en el punto de acceso. Incluye los copagos de los
seguros, los pagos no oficiales a los proveedores (regalos y pagos ‘bajo la mesa’)
y los pagos de hogares netos de reembolsos. Algunos ejemplos de este tipo
de pago son las compras de medicamentos y otros bienes con minoristas, los
copagos en servicios de salud en seguros (públicos y privados) y los copagos
en servicios ofrecidos por el gobierno y otras entidades públicas y privadas86.
En el Gráfico 5 se observa la evolución del gasto de bolsillo de los hoga-
res en salud, destacándose una reducción significativa a partir del año 2004,
cuando representaba el 62.3 % del gasto total en salud. Esta proporción dis-
minuyó de manera sostenida hasta alcanzar el 27.9 % en 2019 y el 27.6 % en
86 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS), ato de olillo Cia conale
para el monitoreo de la salud universal, p2 Washington, DC, Estados Unidos, 2023, disponible en
línea, https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/59295/OPSHSSHS230009_spa.pdf [consulta:
15 junio 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
244 índice
2022. Durante la pandemia de COVID-19 (2020-2021), el gasto de bolsillo
registró un descenso adicional, situándose en un promedio de 24.1 % en esos
años.
Gráfico 5: Gasto de bolsillo de los hogares en % del gasto total en salud (2000-2023)
Fuente: OMS. Global Health Expenditure Database
De acuerdo con los estándares definidos por la OMS/OPS: «Los países en
los que más de 20 % del gasto corriente en salud es financiado mediante gasto
de bolsillo (GDB) suelen mostrar peores indicadores de protección financiera
de los hogares» (OPS, 2023, p. 3).
En el caso de la República Dominicana, el porcentaje de gasto de bolsillo
de los hogares en salud supera este umbral, alcanzando el 27.6 % en 2022 (últi-
mo dato disponible). Esto ocurre a pesar de que la afiliación al Seguro Familiar
de Salud (SFS) es prácticamente universal, lo que evidencia que la cobertura
financiera aún presenta limitaciones en términos de protección frente a gastos
directos en salud.
Existen varios factores que explican el relativamente alto gasto de bolsillo
de los hogares en el financiamiento de la salud en la República Dominicana:
1. Bajo gasto público en salud: Históricamente, el gasto público en salud
como porcentaje del PIB ha sido muy limitado, a pesar de la recuperación
observada en los años posteriores a la pandemia.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
245 índice
2. Evolución gradual de las coberturas del Seguro Familiar de Salud (SFS): La
ampliación de la cobertura explícita del SFS ha dependido de los ajustes en
las cápitas y del recaudo centralizado proveniente de las cotizaciones de la
población trabajadora del sector formal, lo que ha limitado su capacidad
de expansión plena en determinados períodos.
3. Modelo de gestión ineficiente: El sistema carece de una puerta de entrada
obligatoria para acceder a los servicios de salud más especializados, lo que
genera ineficiencias y termina incrementando el gasto directo de los hoga-
res al no contar con mecanismos de contención y derivación efectivos.
Además, existen otros factores que presionan el gasto de bolsillo de los
hogares, entre los que destacan la ausencia de una política nacional de medi-
camentos genéricos, la falta de controles efectivos en los precios de los fárma-
cos, la introducción acelerada de avances tecnológicos en el sector salud, el
envejecimiento progresivo de la población y el incremento en la prevalencia de
enfermedades crónicas.
2. Evolución del financiamiento al SFS dentro del total de fondos asignados
al sistema de salud (régimen contributivo y subsidiado)
El incremento progresivo del per cápita del Seguro Familiar de Salud (SFS)
en el régimen subsidiado refleja un esfuerzo sostenido del Estado dominicano
por fortalecer el financiamiento destinado a la población más vulnerable. Entre
2013 y 2025, el per cápita prácticamente se duplicó, al pasar de RD$181.34 a
RD$321.97, lo que representa una mejora en términos nominales. Sin embar-
go, este aumento debe analizarse considerando la inflación, el mayor costo de
medicamentos y tecnologías, así como la expansión de la demanda de servicios.
En la práctica, los incrementos recientes han contribuido a aliviar parcialmente
las presiones financieras del régimen subsidiado, pero persisten limitaciones
estructurales que condicionan su suficiencia y sostenibilidad.
Desde la perspectiva comparada, la República Dominicana aún presenta
un bajo nivel de gasto en salud frente a otros países de la región. Esta brecha evi-
dencia que, a pesar de los aumentos en el financiamiento interno, la capacidad
real de garantizar acceso equitativo y servicios de calidad sigue limitada.
En términos de equidad, el fortalecimiento del per cápita constituye un
avance importante, ya que permite mejorar la cobertura de quienes dependen
exclusivamente del régimen subsidiado. No obstante, el reto principal radica en
asegurar que estos recursos adicionales se traduzcan efectivamente en servicios
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
246 índice
oportunos y resolutivos. Para ello, resulta indispensable mejorar la eficiencia del
gasto, incrementar la transparencia en la gestión de los fondos y fortalecer los
mecanismos regulatorios de la SISALRIL y el CNSS, de modo que se garantice
que el financiamiento creciente responda a los principios de universalidad, soli-
daridad y sostenibilidad que fundamentan el sistema.
La evolución del per cápita del Seguro Familiar de Salud (SFS) en el
régimen contributivo muestra un crecimiento constante y sostenido desde
2007 hasta 2023, con un incremento que supera más de cuatro veces su valor
inicial.
3. Factores que limitan el crecimiento del financiamiento del régimen
contributivo
El financiamiento del régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS)
proviene de las cotizaciones como porcentaje del salario de los trabajadores
formales. Estos recursos se concentran en una cuenta denominada Cuidado
de la Salud de las Personas, que financia las cápitas para todos los afiliados,
incluyendo tanto a los titulares como a sus dependientes.
De acuerdo con el artículo 140 de la Ley 87-01, el monto de las cotizacio-
nes destinado a la cuenta de Cuidado de la Salud es del 9.53 % del salario coti-
zable, con un tope máximo de 10 salarios mínimos cotizables (RD$216,748.00
en la actualidad).
La Tabla 8 muestra la distribución de la cotización total, que asciende a
10.13 % a partir del segundo año:
• Afiliado: Aporta en promedio el 3.04 % del salario cotizable.
• Empleador: Contribuye con alrededor del 7.09 %, cubriendo la mayor
parte del financiamiento.
Además, dentro del total del 10.13 %, se contemplan pequeñas propor-
ciones para estancias infantiles (0.10 %), subsidios (0.43 %) y la operación de
la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (0.07 %), mientras que el
9.53 % principal se asigna al cuidado directo de la salud de las personas.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
247 índice
Tabla 8: Distribución de la cotización total, régimen contributivo
Fuente: elaboración de autores
El crecimiento del financiamiento del régimen contributivo del sistema de
seguridad social en la República Dominicana enfrenta una serie de factores li-
mitantes que obstaculizan su consolidación y expansión. Estos factores abarcan
tanto aspectos estructurales como socioeconómicos y administrativos.
Uno de los principales factores es la alta informalidad laboral. Un porcen-
taje significativo de la población económicamente activa trabaja en el sector
informal, donde los empleos no están regulados ni sujetos a contribuciones
obligatorias al sistema de seguridad social. Esta informalidad reduce la base de
cotización y, por ende, los ingresos del régimen contributivo. Además, limita
la inclusión de estos trabajadores y sus dependientes en el sistema87. Según
estimaciones de la OIT, cerca del 47 % de la fuerza laboral dominicana par-
ticipa en actividades del sector informal, lo que impide su afiliación al régi-
men contributivo del sistema de seguridad social. Esta informalidad reduce
87 ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL DEL TRABAJO (OIT), La economía informal en
Centroamérica y República Dominicana, Ginebra, Suiza, 2014, disponible en línea, https://www.
ilo.org/sites/default/files/wcmsp5/groups/public/%40americas/%40ro-lima/%40sro-san_jose/
documents/publication/wcms_237269.pdf [consulta: 15 junio 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
248 índice
significativamente la base de cotización del SFS y obliga al Estado a mantener
altos niveles de subsidio, lo que tensiona las finanzas públicas88.
Por otra parte, la débil fiscalización y supervisión impacta también de
manera negativa. Existe una falta de mecanismos efectivos para fiscalizar el
cumplimiento de las contribuciones por parte de empleadores y trabajadores.
Esto permite la evasión de aportes por parte de algunas empresas y trabajadores
independientes, disminuyendo los recursos disponibles para el régimen89.
Existe también una baja cultura de seguridad social. Muchos trabajadores
desconocen los beneficios de estar afiliados al régimen contributivo, o no lo
consideran una prioridad. Esto desincentiva la inscripción y el pago de aportes,
especialmente entre trabajadores informales y empleadores pequeños90.
Además, la escasa formalización de micro y pequeñas empresas (PYMES)
también tiene un impacto negativo en la afiliación. Muchas PYMES no se regis-
tran formalmente ante las autoridades tributarias y de seguridad social, evitando
el pago de las contribuciones necesarias. La falta de formalización empresarial
limita la incorporación de empleados al régimen contributivo.
Sin duda, uno de los factores más relevantes es la insuficiente capacidad
de financiamiento estatal. Aunque el Estado tiene un papel subsidiario en el
sistema, enfrenta limitaciones presupuestarias que afectan la capacidad de
respaldar el financiamiento del régimen contributivo y su expansión (aplica
especialmente para el régimen contributivo-subsidiado). Esto restringe los re-
cursos disponibles para apoyar a los sectores más vulnerables y para cubrir los
costos administrativos.
Los costos administrativos y operativos son altos. La gestión del sistema
conlleva costos significativos en términos de administración, supervisión y pago
a prestadores de servicios de salud. Una proporción importante de los ingresos
88 RATHE, (Magdalena). “Dominican Republic: Implementing a health protection system that leaves
no one behind”. Universal Health Coverage Study Series No. 30, World Bank Group, Washington
DC., 2018
89 TESORERÍA DE LA SEGURIDAD SOCIAL (TSS), Caracterización de la duración y recurrencia
de la evasión contributiva al SDSS, Santo Domingo, 2024, disponible en línea, https://www.tss.gob.
do/assets/car_eva_sdss032024b.pdf [consulta: 15 junio 2025].
90 CASC-CNTD-CNUS, Estudio sobre impacto de la seguridad social en las micro, mediana y
pequeñas empresas en la República Dominicana. Crisis y protección social. Santo Domingo,
República Dominicana, 2021, disponible en línea, https://csa-csi.org/wp-content/uploads/2023/10/
Estudio-sobre-impacto-de-la-seguridad-social-en-las-micro-mediana-y-pequenas-empresas-en-la-
Republica-Dominicana.-OPC-RD.pdf [consulta: 15 junio 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
249 índice
se destina a estos gastos, reduciendo los fondos disponibles para servicios y
beneficios directos a los afiliados91.
Otro factor importante es la evasión y subdeclaración de salarios. Algunos
empleadores declaran salarios más bajos para reducir las contribuciones que
deben realizar al sistema. Esto afecta negativamente los recursos financieros del
régimen y disminuye los beneficios que recibirán los trabajadores en el futuro.
Se evidencia también un incremento en la demanda de servicios. A me-
dida que aumenta la afiliación, también crece la demanda de servicios médicos
y prestaciones, lo que presiona financieramente al sistema. El incremento de
costos en servicios de salud, especialmente los de alta complejidad, puede supe-
rar el crecimiento en las recaudaciones.
Se puede mencionar la falta de incentivos para trabajadores independien-
tes como otro factor que obstaculiza el crecimiento del régimen contributivo.
Muchos trabajadores independientes no ven beneficios inmediatos en contri-
buir al sistema, y los incentivos para su afiliación son limitados. Esto dificulta
la incorporación de este grupo al régimen contributivo, reduciendo la base de
financiamiento.
Existe, por otra parte, una percepción de que los aportes al régimen con-
tributivo no siempre corresponden a la calidad o cantidad de servicios recibidos,
generando inequidad en las cotizaciones y beneficios92. Esto puede desincentivar
la afiliación al sistema y generar tensiones entre los diferentes actores involucrados.
No es menor la inadecuada equidad en la distribución de recursos. Al-
gunos sectores perciben una distribución desigual de los recursos del régimen,
lo que puede generar insatisfacción y desconfianza en el sistema. Esto podría
desmotivar a ciertos grupos a participar activamente en el financiamiento del
régimen.
Para superar estos factores limitantes, sería necesario:
1. Fomentar la formalización del empleo mediante incentivos fiscales y cam-
pañas educativas.
2. Fortalecer la fiscalización para evitar la evasión y subdeclaración de salarios.
91 Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
92 RATHE (Magdalena) y MOLINÉ (Alejandro), «Sistema de salud de República Dominicana», Salud
Pública de México, vol. 53, supl. 2, 2011, pp. S255-S264.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
250 índice
3. Optimizar los costos operativos para maximizar los recursos disponibles
para beneficios directos.
4. Promover una cultura de seguridad social mediante programas de sensibi-
lización sobre sus beneficios.
5. Diseñar estrategias específicas para trabajadores independientes que inclu-
yan facilidades de pago y beneficios atractivos.
Si el sistema logra abordar estos desafíos, el régimen contributivo tendrá
mayor capacidad de financiamiento y de garantizar una cobertura sostenible y
equitativa.
4. Factores que limitan el crecimiento del financiamiento del régimen
subsidiado
El crecimiento del financiamiento del régimen subsidiado del sistema de seguri-
dad social en la República Dominicana también enfrenta, por su parte, diversos
factores limitantes que afectan la sostenibilidad y ampliación de la cobertura
para poblaciones vulnerables. Este régimen, destinado a personas de escasos re-
cursos que no pueden cotizar, depende casi exclusivamente del financiamiento
estatal.
Es justamente este el principal factor limitante del crecimiento: la de-
pendencia del presupuesto estatal. El régimen subsidiado se financia casi en su
totalidad con recursos del Estado, lo que lo hace vulnerable a las fluctuaciones
presupuestarias y prioridades políticas. En períodos de crisis económica o
restricciones presupuestarias, el financiamiento del régimen subsidiado puede
verse reducido, afectando su capacidad de atender a la población.
Por otra parte, existe una alta demanda de servicios de salud. La población
cubierta por el régimen subsidiado tiende a utilizar los servicios de salud con
mayor frecuencia debido a su vulnerabilidad socioeconómica y a la falta de otras
opciones de atención médica. Además, no les representa un gasto de bolsillo,
pues no se aplican copagos. Esto genera un aumento de los costos operativos,
que pueden superar la capacidad financiera del régimen.
En los últimos años, el crecimiento poblacional y la persistencia de condi-
ciones de vulnerabilidad social han incrementado la demanda sobre el régimen
subsidiado del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Aunque los niveles
de pobreza han mostrado una tendencia a la baja —al pasar del 27.7 % en
2022 al 23.0 % en 2023—, el país mantiene elevados índices de desigualdad
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
251 índice
y un marcado predominio de la informalidad laboral, que afecta a más de la
mitad de la población ocupada93. Esta combinación de factores genera un flujo
constante de personas que califican para el régimen subsidiado, lo que a su vez
ejerce una creciente presión sobre los recursos disponibles y limita la capacidad
de expansión y mejora de los servicios de salud y seguridad social94.
En medio de la pandemia de COVID-19, el Gobierno recién iniciado
tomó la decisión de incluir en el régimen subsidiado del Seguro Familiar de
Salud (SFS) a toda la población que carecía de cobertura. Como resultado, más
de dos millones de ciudadanos fueron incorporados al sistema, con el objetivo
de garantizar protección sanitaria durante la emergencia.
Esta medida, que se ha mantenido en el tiempo, ha tenido dos efectos
principales:
1. Eliminación práctica del régimen contributivo-subsidiado: La masiva
incorporación de la población al régimen subsidiado hizo innecesaria la
existencia de este régimen intermedio, que había tenido un desarrollo
limitado desde su creación.
2. Priorización del acceso sobre la suficiencia financiera: El Gobierno ha pri-
vilegiado asegurar un piso mínimo de derechos en salud para los afiliados
del régimen subsidiado, antes que incrementar la cápita para ampliar o
mejorar las coberturas.
Como consecuencia, el subfinanciamiento de la cápita en el régimen sub-
sidiado ha generado brechas en las coberturas: existen prestaciones garantizadas
en el régimen contributivo que no están incluidas en el subsidiado, como se
evidencia en las últimas resoluciones del Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS) sobre ampliación de coberturas95.
Esta situación tiene consecuencias directas en la capacidad del Estado para
financiar adecuadamente el régimen subsidiado del Seguro Familiar de Salud
93 OFICINA NACIONAL DE ESTADÍSTICA (ONE), Pobreza monetaria en la República Dominicana
. Boletín de Etadítica ciale de oea onetaia, núm. 10, Santo Domingo, República
Dominicana, 2024, disponible en línea, https://www.one.gob.do/media/tm5paqul/pobreza-monetaria-
en-la-repC3BAblica-dominicana-2023elnal.pdf [consulta: 3 agosto 2025].
94 MINISTERIO DE ECONOMÍA, PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO (MEPYD), Informe
Nacional Voluntario 2021: Crecimiento con equidad, Santo Domingo, República Dominicana,
2021, disponible en línea, https://mepyd.gob.do/wp-content/uploads/drive/DGIP/Informe nacional
voluntario/Informe Nacional Voluntario 2021-RD.pdf [consulta: 15 junio 2025].
95 CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL (CNSS), Resolución 581-03, 14 de diciembre
de 2023.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
252 índice
(SFS), que está destinado a cubrir a la población en situación de pobreza. En
teoría, este régimen garantiza acceso universal a un paquete básico de servicios
de salud. Sin embargo, en la práctica, los recursos asignados son insuficien-
tes para garantizar una atención de calidad, continua y oportuna, especialmente
en áreas rurales y marginadas.
La dependencia del financiamiento estatal, es decir, del presupuesto del
Gobierno, lo hace vulnerable a cambios en las prioridades políticas y restric-
ciones económicas. En tiempos de crisis económica, los recursos asignados al
régimen subsidiado pueden ser insuficientes para cubrir la demanda. De hecho,
es de público conocimiento que el per cápita percibido no es suficiente, pero no
hay manera de poder aumentarlo.
Además, la brecha entre el crecimiento de la afiliación y la disponibilidad
de recursos públicos se ha ido ampliando con el tiempo. A medida que más
personas son afiliadas al régimen subsidiado, la presión sobre la red pública de
servicios (gestionada por el Servicio Nacional de Salud) aumenta, sin que exista
una expansión proporcional en infraestructura, personal, insumos o capacidad
resolutiva. Esto se traduce en listas de espera, interrupciones en tratamientos,
carencia de medicamentos esenciales y sobrecarga de servicios hospitalarios.
A esta debilidad estructural se suma el gasto insuficiente del Estado en sa-
lud. Esta insuficiencia de inversión pública ha limitado la capacidad del sistema
para expandir su red de servicios y reducir el gasto de bolsillo, que se mantiene
elevado en comparación con los estándares internacionales.
La baja inversión pública también tiene un efecto sistémico en todo el
sistema de salud. Al no contar con financiamiento suficiente para sostener la
cobertura universal, el sistema se ve obligado a depender en exceso del gasto de
bolsillo de los hogares, que en la República Dominicana ronda el 27.57 % del
gasto total en salud96.
De acuerdo con una nota distribuida por la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISALRIL), que cita la Encuesta Nacional de Salud (ENSA
2022) elaborada por el Banco Central de la República Dominicana,
96 BANCO MUNDIAL, ndicadoe de alud ato de olillo del ato total en alud elica
Dominicana, Washington, DC, Estados Unidos, 2023, disponible en línea https://data.worldbank.org/
indicator/SH.XPD.PVTD.CH.ZS?locations=DO [consulta: 28 mayo 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
253 índice
un hogar gastaba en bienes y servicios de salud unos RD$4,208, lo que
equivale al 18.3 % de los ingresos promedio de ese hogar (RD$22,977). En
valores anuales, los hogares dominicanos destinaban RD$181,428 millones
(US$3,240 millones) a salud, representando el 2.9 % del Producto Interno
Bruto (PIB). El mayor gasto se concentra en productos farmacéuticos, que ab-
sorben el 55.3 % del gasto en salud de los hogares, equivalente a RD$100,270
millones (US$1,790 millones) o 1.6 % del PIB97.
Si bien estos datos no coinciden con las cifras publicadas por la OMS/
OPS —pues provienen de una encuesta de hogares y no de cuentas nacionales
de salud—, llama la atención el peso creciente del gasto privado en salud, espe-
cialmente en medicamentos, lo que evidencia un riesgo financiero significativo
para los hogares y plantea la necesidad de políticas públicas que regulen precios,
promuevan el uso de genéricos y reduzcan el gasto de bolsillo.
También existe una insuficiente capacidad hospitalaria y de servicios. Las
limitaciones en infraestructura, equipos y personal de salud en el sistema públi-
co afectan la calidad y disponibilidad de los servicios que reciben los afiliados al
régimen subsidiado. Esto reduce la efectividad del sistema y genera desconfianza
en los usuarios.
La falta de educación sobre los beneficios genera un impacto negativo.
Muchas personas en condiciones de pobreza no están informadas sobre su dere-
cho a afiliarse al régimen subsidiado o desconocen cómo acceder a los servicios.
Esto limita la inclusión de quienes realmente necesitan el apoyo del sistema.
Aún persisten las brechas de acceso en áreas rurales. En regiones rurales y de
difícil acceso, la falta de infraestructura y recursos médicos limita la prestación
efectiva de servicios a los afiliados del régimen subsidiado. Esto excluye a pobla-
ciones que más necesitan la cobertura, perpetuando las desigualdades en salud.
A continuación, se presentan algunas acciones de mejora sugeridas:
1. Incrementar el financiamiento estatal: Asignar mayores recursos al sector
salud y al régimen subsidiado mediante una redistribución eficiente del
presupuesto nacional.
97 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL), «SISALRIL impulsa
iniciativas para aliviar el gasto de bolsillo en medicamentos y beneciar a la población», Santo
Domingo, República Dominicana, 2023, disponible en línea, https://sisalril.gob.do/sisalril-impulsa-
iniciativas-para-aliviar-el-gasto-de-bolsillo-en-medicamentos-y-beneciar-a-la-poblacion/?utm_
source=rss&print=pdf [consulta: 29 agosto 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
254 índice
2. Actualizar el padrón de beneficiarios: Implementar un sistema de moni-
toreo continuo para identificar y excluir a quienes ya no califican como
beneficiarios.
3. Mejorar la eficiencia administrativa: Simplificar los procesos burocráticos
y garantizar una asignación óptima de recursos.
4. Fortalecer la focalización: Implementar herramientas tecnológicas para
identificar a las personas más necesitadas y priorizarlas.
5. Ampliar la infraestructura sanitaria: Invertir en hospitales, clínicas y perso-
nal médico en áreas rurales y desfavorecidas.
6. Educación y sensibilización: Promover campañas de concienciación para
informar a las comunidades vulnerables sobre los beneficios del régimen
subsidiado.
El régimen subsidiado enfrenta desafíos significativos que afectan su capa-
cidad de financiamiento y sostenibilidad. Abordar estos factores requiere una
combinación de estrategias de política pública, inversión en infraestructura y
educación comunitaria, así como mejoras en la eficiencia administrativa y el
control de los recursos.
5. Retos generales del SFS
La sostenibilidad financiera de ambos regímenes del Seguro Familiar de Salud
(SFS) en la República Dominicana enfrenta una serie de retos derivados de
factores estructurales, económicos, demográficos y administrativos98. Estos
desafíos afectan tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado,
comprometiendo la capacidad del sistema para garantizar cobertura de salud de
calidad a largo plazo.
Uno de los principales retos es el envejecimiento poblacional. El aumento
en la esperanza de vida y el envejecimiento de la población generan una mayor
demanda de servicios de salud, especialmente de alto costo, como tratamientos
para enfermedades crónicas y cuidados especializados. Esto incrementa los gas-
tos del SFS, poniendo presión sobre los fondos disponibles99.
98 FUNDACIÓN PLENITUD, otección nanciea en la alud en la elica oinicana, Santo
Domingo, República Dominicana, 2010, disponible en línea, https://fundacionplenitud.org/wp-
content/uploads/2021/01/RD-Protec-Fin-2010.pdf [consulta: 29 agosto 2025].
99 NACIONES UNIDAS. Una población que envejece exige mas pensiones y mas salud, disponible
en línea https://www.un.org/es/desa/una-población-que-envejece-exige-más-pensiones-y-más-salud
[consulta: 29 agosto 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
255 índice
A medida que aumenta la proporción de personas mayores en la población
afiliada, también se incrementa la demanda por servicios especializados y de
alto costo. No obstante, el monto per cápita transferido a las ARS no ha sido
ajustado sistemáticamente para reflejar estos cambios en la carga de enfermedad
y los riesgos asociados, lo que limita la sostenibilidad del modelo100.
En este contexto, la SISALRIL ha propuesto un modelo de per cápita
diferenciado, que considere variables como edad, sexo y perfil de riesgo de la
población afiliada. Aunque esta propuesta fue discutida por el CNSS en 2023
y se iniciaron estudios técnicos, el modelo aún no se ha implementado a escala
nacional. Su ausencia impide avanzar hacia una asignación más justa y eficiente
de los recursos financieros del SFS.
Además, existe un constante incremento en los costos de los servicios de
salud. El costo de los medicamentos, tecnologías médicas y tratamientos espe-
cializados ha crecido considerablemente. Un estudio del Banco Mundial (BM)
revela que el sistema de salud dominicano, incluso en su esquema contributivo,
financia con recursos públicos medicamentos de marca más costosos, a pesar
de la disponibilidad de genéricos sin marca igualmente efectivos101. En el país,
el 77 % del mercado farmacéutico minorista corresponde a genéricos, pero solo
el 7 % son genéricos sin marca, siendo la mayoría medicamentos de marca o
genéricos de marca. Se estima que cambiar estos por genéricos sin marca podría
generar ahorros de US $13-60 millones al año, lo que evidencia un sobrecosto
considerable en los sistemas públicos de salud. Este incremento afecta el equi-
librio financiero del SFS, ya que los ingresos provenientes de cotizaciones y
aportes estatales no siempre crecen al mismo ritmo102.
100 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL), «Propuesta de
modelo per cápita diferenciado para el SFS», Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), Santo
Domingo, República Dominicana, 2023, disponible en línea https://www.sisalril.gob.do/sisalril-
propone-modelo-per-capita-diferenciado-para-fortalecer-el-seguro-familiar-de-salud/ [consulta: 29
de agosto 2025]
101 BANCO MUNDIAL, El coto de antenee ano Cóo eoa la eciencia del ato lico
en salud en América Latina y el Caribe, Banco Mundial, Washington DC, Estados Unidos,
2020, disponible en línea, https://www.bancomundial.org/es/region/lac/publication/el-costo-de-
mantenerse-sano [consulta: 29 agosto 2025].
102 JORGENSEN (Natalia), et.al., «¿Cuál es el costo de oportunidad de nanciar medicamentos de alto
costo? El caso de República Dominicana» (Nota Técnica IDB-TN-02780), Banco Interamericano
de Desarrollo (BID), Washington DC, Estados Unidos, 2023, disponible en línea, https://
publications.iadb.org/publications/spanish/document/Cual-es-el-costo-de-oportunidad-de-nanciar-
medicamentos-de-alto-costo-el-caso-de-Republica-Dominicana.pdf [consulta: 29 agosto 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
256 índice
Además de lo mencionado en párrafos anteriores, otro de los principales
retos es, sin duda, la insuficiente actualización del catálogo de prestaciones. El
catálogo de prestaciones del SFS no se actualiza con la frecuencia necesaria para
incluir tratamientos y tecnologías modernas. Esto genera tensiones entre los
afiliados, los prestadores de servicios y las Administradoras de Riesgos de Salud
(ARS), afectando la percepción del sistema.
Cabe mencionar la débil supervisión de las ARS. Tal como se mencionó
anteriormente, estas son agentes clave del Sistema Dominicano de Seguridad
Social (SDSS) y operan como intermediarios entre el financiamiento y la pro-
visión de servicios de salud. Bajo la rectoría del Consejo Nacional de Seguridad
Social (CNSS) y la supervisión de la Superintendencia de Salud y Riesgos La-
borales (SISALRIL), su función principal es garantizar a sus afiliados el acceso a
las prestaciones definidas en el Catálogo del Plan de Servicios de Salud (PDSS),
utilizando los fondos per cápita asignados por la Tesorería de la Seguridad Social
(TSS) a través del régimen contributivo o subsidiado103.
Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), responsables de ges-
tionar el Seguro Familiar de Salud (SFS), han enfrentado críticas persistentes
por privilegiar la rentabilidad económica sobre la garantía efectiva de acceso
y calidad en los servicios. Esta situación genera costos innecesarios para el sis-
tema y debilita la confianza de los afiliados en la seguridad social. En diversas
ocasiones, las ARS han sido cuestionadas por negar coberturas incluidas en
el Catálogo de Prestaciones del Plan Básico de Salud, lo que limita derechos
adquiridos y obliga a los usuarios a incurrir en gastos de bolsillo. La asimetría
de información entre afiliados y aseguradoras profundiza las inequidades, pues
los usuarios carecen de herramientas suficientes para reclamar en igualdad de
condiciones104. Esta dinámica reproduce desigualdades estructurales, en espe-
cial para los grupos más vulnerables, y plantea la necesidad de fortalecer la
regulación, la supervisión efectiva por parte de la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISALRIL)105 y el rol de la Dirección de Información y De-
fensa de los Afiliados (DIDA) como garante de los derechos de los afiliados. En
103 Art. 148, Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
104 MOHN, (Elizabeth), Asimetría de información, EBSCO, 2025, disponible en línea https://
www-ebsco-com.translate.goog/research-starters/social-sciences-and-humanities/information-
asymmetry?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es&_x_tr_hl=es&_x_tr_pto=sge&_x_tr_hist=true [consulta 25
de junio 2025]
105 Art. 176, Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
257 índice
definitiva, la falta de alineación entre los incentivos de las ARS y los principios
de universalidad, equidad y solidaridad afecta la legitimidad y sostenibilidad del
Seguro Familiar de Salud.
Desde el punto de vista económico, otro reto clave es el creciente costo
de las enfermedades de alta complejidad. La transición epidemiológica hacia
enfermedades crónicas y tratamientos prolongados genera una presión cons-
tante sobre los recursos del SFS. Algunos expertos han propuesto la creación
de fondos especiales que permitan aislar el impacto de estas patologías sobre el
financiamiento general del sistema106.
En el plano administrativo, el modelo de aseguramiento basado en múl-
tiples Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) implica una estructura ope-
rativa compleja y costosa. Los gastos de administración, supervisión, auditoría
y comercialización absorben una porción significativa del per cápita asignado a
cada afiliado, reduciendo los fondos efectivamente disponibles para la atención
en salud. Esta situación ha sido señalada como un obstáculo para el logro de
mayores niveles de eficiencia y equidad en el sistema107.
Para garantizar la sostenibilidad financiera del SFS, se sugieren las siguien-
tes acciones:
1. Fortalecer los mecanismos de supervisión y control: Reducir la evasión y
elusión mediante una mejor fiscalización de las cotizaciones.
2. Ampliar la base de afiliados: Implementar estrategias para incorporar a
trabajadores del sector informal al régimen contributivo.
3. Revisar el modelo de financiamiento: Ajustar las contribuciones y los
aportes estatales según las necesidades del sistema y las proyecciones
demográficas.
4. Fomentar la eficiencia administrativa: Reducir la burocracia y mejorar la
transparencia en la gestión de los recursos del SFS.
5. Promover la educación en salud: Informar a la población sobre sus dere-
chos y deberes para fomentar el uso adecuado de los servicios.
106 CORONADO GARCÍA (José Luis), Soteniilidad nanciea en la etión de alud de lo oitale
de alta complejidad, Región Cibao Central, Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD),
Santo Domingo, República Dominicana, 2021.
107 FUNDACIÓN PLENITUD, otección nanciea en la alud en la elica oinicana, op. cit.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
258 índice
Los retos de la sostenibilidad financiera del SFS están vinculados a factores
estructurales, económicos y administrativos. Abordar estos desafíos requiere un
esfuerzo conjunto entre el Gobierno, las empresas, los trabajadores y las insti-
tuciones del sistema de seguridad social para garantizar un acceso equitativo y
sostenible a los servicios de salud y ofrecer cobertura continua, equitativa y de
calidad a largo plazo
VI. PLAN BÁSICO DE SALUD (PBS)
El Plan Básico de Salud (PBS) constituye el elemento central del Seguro Fa-
miliar de Salud (SFS) en la República Dominicana, ya que define el conjunto
de prestaciones esenciales garantizadas a los afiliados y sus dependientes108. A
través del Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS), el
PBS establece los servicios médicos, preventivos, diagnósticos, hospitalarios
y de alto costo que conforman la cobertura mínima obligatoria, asegurando
así la materialización efectiva del derecho a la salud en el marco del Sistema
Dominicano de Seguridad Social109.
La diferencia principal entre el PDSS (Plan de Servicios de Salud) y el
PBS (Plan Básico de Salud) en República Dominicana radica en su alcance
y contexto dentro del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Es
preciso mencionar que en el lenguaje coloquial se usan como sinónimos
El PDSS es el conjunto de todos los servicios de salud disponibles dentro
del Seguro Familiar de Salud (SFS), que cubre tanto el régimen contributivo
como el subsidiado. Es un término más amplio que engloba todos los niveles de
atención y prestaciones disponibles para los afiliados del sistema de seguridad
social.
Características del PDSS:
• Es la cobertura total que ofrece el SFS.
• Aplica para los tres regímenes (contributivo, subsidiado y
contributivo-subsidiado).
108 Art. 129, Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 2001.
109 CONSEJO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (CNSS), Resolución 51-06 que aprueba el
Catálogo de Prestaciones del Plan Básico de Salud (PBS), Santo Domingo, República Dominicana,
2002.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
259 índice
• Incluye prestaciones médicas, hospitalarias, medicamentos y servicios de
alto costo.
• Es definido y regulado por el Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS) y supervisado por la SISALRIL.
El Plan Básico de Salud (PBS) constituye la cobertura mínima garanti-
zada para todos los afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS), independien-
temente del régimen al que pertenezcan. Forma parte del Plan de Servicios
de Salud (PDSS) y establece el conjunto de prestaciones esenciales que cada
persona tiene derecho a recibir, incluyendo servicios de promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. De este modo, el PBS materializa la
garantía de acceso universal a servicios básicos de salud en el marco del Sistema
Dominicano de Seguridad Social, conforme a lo establecido en la Ley 87-01 y
las resoluciones del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS).
Características del PBS:
• Es el núcleo esencial de la cobertura del PDSS.
• Determina los servicios mínimos que deben garantizar todas las ARS.
• Su actualización es responsabilidad del CNSS y la SISALRIL.
• Garantiza acceso a consultas, emergencias, hospitalización, maternidad,
medicamentos y tratamientos de alto costo.
Tabla 9. Diferencias clave entre el PDSS y el PBS
Característica PDSS PBS
Denición Cobertura total del Seguro Fami-
liar de Salud
Cobertura mínima garantizada
para todos los aliados
Alcance Incluye todos los servicios dispo-
nibles en el SFS
Solo cubre los servicios esenciales
Regulación Supervisado por el CNSS y
SISALRIL
Forma parte del PDSS, regulado
por el CNSS y la SISALRIL
Cobertura Puede incluir servicios adiciona-
les según el régimen y la ARS
Es el mínimo estándar que deben
ofrecer todas las ARS
Fuente: equipo de autores
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
260 índice
A. CATÁLOGO DE PRESTACIONES
Desde la ética, la justificación del paquete de prestaciones se basa en el principio
de equidad y solidaridad, buscando asegurar que todas las personas, indepen-
dientemente de su situación socioeconómica, tengan acceso a servicios de salud
esenciales para satisfacer sus necesidades básicas y promover su bienestar. Esto
implica la eficacia de los tratamientos, su costo y el impacto que pueden tener
en la calidad de vida de las personas.
Desde lo económico, la justificación del paquete de prestaciones involucra
la evaluación de la relación entre los costos y los beneficios de los servicios de
salud incluidos, debiendo priorizarse los tratamientos que son costo-efectivos,
con mayor impacto en la salud de la población. Además, es preciso considerar
las limitaciones de recursos disponibles. Esto implica tomar decisiones difíciles
sobre los servicios que deben incluirse en la oferta garantizada y cómo deben
distribuirse equitativamente los recursos para maximizar el beneficio al mayor
número de personas posible.
Uno de los grandes dilemas consiste en cómo lograr el objetivo de pro-
porcionar servicios de salud de calidad a una población que tiene necesidades
ilimitadas, con una disponibilidad limitada de recursos financieros. Ese es,
justamente, el dilema de la economía y, en este caso, constituye un tema crucial
de la economía de la salud110.
Cuando se construye un paquete de servicios (denominado también
«plan» o «cartera de servicios»), es indispensable decidir cuáles están cubiertos
y cuáles no. Los trabajos incluidos en el libro What’s in, what’s out, de Glassman
et al. (2017), tratan ampliamente el tema, incluyendo reflexiones sobre los
aspectos éticos que tales decisiones implican, a la vez que proporcionan un
marco para la implementación de la cobertura universal de salud al analizar
cómo los paquetes de beneficios de salud son una herramienta crucial para
lograr este objetivo final111.
110 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), ain ai coice on te at to
unieal ealt coeae nal eot o te Conultatie ou on Euity and nieal
Health Coverage, Ginebra, Suiza, 2014. disponible en línea, https://iris.who.int/bitstream/
handle/10665/112671/9789241507158_eng.pdf [consulta: 3 junio 2025].
111 GLASSMAN, (A.), GIEDION, (U.), y SMITH, (P. C.) (eds.), «¿Qué cubrir y qué no? Cómo diseñar
planes de benecios para lograr la cobertura universal en salud», Centro para el Desarrollo Global,
Washington, DC, Estados Unidos, 2017, disponible en línea, https://courses.edx.org/asset-v1%3A
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
261 índice
El principio rector de esta filosofía es que todas las personas tienen dere-
cho a recibir servicios de promoción de la salud, así como servicios preventivos,
curativos, de rehabilitación y paliativos, sin enfrentar por ello dificultades finan-
cieras, como lo establece la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2017)112.
Sin embargo, para prestar servicios a precios asequibles para los pacientes, la
cobertura sanitaria universal depende de las finanzas públicas. Estas, a su vez,
dependen de las contribuciones financieras de las personas y de las empresas,
ya sea a través de sus aportes a la seguridad social, al seguro de salud universal
o cualquier esquema público de seguro existente, así como de los impuestos
directos e indirectos. Todo ello suele estar relacionado con la capacidad de pago
de las personas y de las empresas. Esto significa que las posibilidades de cubrir
los servicios que requiere una población dependen del tamaño de la economía
de un país y de su espacio fiscal.
Un factor limitante de la cobertura universal en salud suele ser el tamaño de
los fondos mancomunados para salud que un país puede conformar de acuerdo
con sus posibilidades financieras y sus prioridades. Los fondos mancomunados
para la salud son mecanismos financieros donde varias entidades, Gobiernos
o sectores de la sociedad contribuyen con recursos económicos a un fondo
común destinado a financiar servicios de salud. Estos fondos son diseñados
para distribuir el riesgo financiero de los gastos médicos y mejorar el acceso a
la atención médica de calidad, especialmente en sistemas de salud con recursos
limitados. Su propósito es garantizar que los costos de atención de salud, tanto
en situaciones de emergencia como en servicios rutinarios, sean compartidos
equitativamente entre los participantes del sistema. Como es evidente, la toma
de decisiones respecto a la cobertura universal de salud, las posibilidades finan-
cieras y las prioridades, provoca una discusión ética sobre qué servicios cubrir.
La piedra angular del debate sobre la cobertura sanitaria universal es el
plan de beneficios, que puede diferir mucho de un país a otro debido a nume-
rosos factores de tipo técnico, entre los cuales pueden señalarse: el presupuesto
disponible, los recursos humanos, ciertos aspectos culturales o geográficos y
otras limitaciones. No se puede dejar de considerar, al mismo tiempo, las ca-
racterísticas epidemiológicas y la carga de enfermedad particular del país. Pero,
IDBx%2BIDB25x%2B3T2020%2Btype%40asset%2Bblock/Whats_In_Whats_Out__ESP_FINAL_
compressed.pdf [consulta: 29 agosto 2025].
112 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), What is Universal Coverage?, op. cit.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
262 índice
aunque se disponga de las especificaciones anteriores, su disponibilidad puede
verse dificultada por otras razones, como las tensiones políticas, los grupos de
interés de los diferentes actores (proveedores de servicios, industria farmacéutica,
grupos de pacientes y otros), la falta de capacidad analítica o administrativa, o,
incluso, datos incorrectos que hayan sido afectados por distorsiones o sesgos113.
Como resultado de todos esos factores, el proceso de toma de decisiones
para establecer un plan de beneficios implica tomar decisiones políticas difíciles,
tener en cuenta y poner en la balanza los intereses y necesidades de los dife-
rentes grupos entre ellos, los pacientes que requieren ciertos tratamientos,
así como la disponibilidad y acceso a determinadas tecnologías y servicios
especializados)114.
El Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS) de-
fine los servicios del Plan Básico de Salud (PBS) administrado por el Seguro
Familiar de Salud (SFS) en la República Dominicana. Incluye atenciones mé-
dico-asistenciales (prevención, urgencias, consultas generales y programas de
salud pública), servicios odontológicos preventivos y curativos, hospitalización
y cirugías, medicamentos ambulatorios y de alto costo, estudios diagnósticos y
rehabilitación, así como aparatos, prótesis y procedimientos de alta complejidad.
En cuanto a los montos de cobertura, el PBS contempla hasta RD$12,000
anuales en medicamentos ambulatorios (un 70 % cubierto y un 30 % a cargo del
afiliado). Para atenciones de alto costo, el límite general es de RD$1,000,000
por afiliado y hasta RD$2,090,000 para medicamentos oncológicos, llegando a
RD$3,500,000 en trasplantes renales, con un copago del 20 % sujeto a tope sa-
larial. En hospitalización, la cobertura incluye habitación hasta RD$2,415 por
día, honorarios quirúrgicos y procedimientos cubiertos al 90 %, internamientos
clínicos al 85 % y cuidados intensivos al 80 %. Las consultas ambulatorias son
ilimitadas pero con copago, mientras que los servicios odontológicos están
cubiertos al 80 %, con un 20 % de copago por parte del afiliado115.
113 GLASSMAN, (A.), GIEDION, (U.), y SMITH, (P. C.) (eds.), op. cit.
114 SAVEDOFF, W. D., DE FERRANTI, D., SMITH, A. L., et al., «Political and economic aspects of
the transition to universal health coverage», The Lancet, vol. 380, núm. 9845, 2012, pp. 924-932,
disponible en línea, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61083-6 [consulta: 29 agosto 2025].
115 CONSEJO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (CNSS), Resolución 581-03, que incrementa
de RD$8,000 a RD$12,000 anuales la cobertura de medicamentos ambulatorios del Plan Básico de
Salud, Santo Domingo, República Dominicana, 14 de diciembre de 2023, disponible en línea, https://
servicios.cnss.gob.do/consulta_resolucion/pdf/SESION_581.pdf [consulta: 13 septiembre 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
263 índice
B. PROCESO DE CONSTRUCCIÓN Y ACTUALIZACIÓN
Dado que en el mundo actual la esperanza de vida ha aumentado sustancial-
mente y los avances tecnológicos ejercen presión financiera sobre el sistema de
salud, los responsables de la formulación de políticas deben dar prioridad a
los tratamientos de alto valor. Pero qué significa un tratamiento de alto valor
y cómo determinarlo. Esto presenta su propio conjunto de desafíos. Glassman
et al. (2017) ofrecen un marco completo para desarrollar un plan de beneficios,
sugiriendo que, en cada paso del diseño, la implementación y la evaluación
de este, se consideren las preocupaciones éticas y los temas de equidad a fin
de garantizar que el sistema de salud maximice la salud de la población y no
exacerbar las disparidades de salud existentes.
Fig. 5 - Elementos clave para la formulación de un plan de beneficios de salud
Fuente: adaptado de Glassman 2017
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
264 índice
El diagrama muestra el proceso de toma de decisiones para la formulación
de un plan de beneficios en salud tal como lo presentan Glassman et al (2017),
así como los elementos fundamentales que lo componen. Se observan las di-
ferentes etapas, desde la definición de las metas, pasando por un importante
proceso técnico que incluye criterios basados en evidencias científicas y, luego,
contrastación con el presupuesto disponible, la deliberación, recomendaciones
y asignación de fondos. Luego del inicio de la implementación, se obtienen
lecciones de la experiencia y el proceso se modifica. Todo esto se lleva a cabo
dentro de un contexto que toma en cuenta el sistema de salud, las disponibi-
lidades financieras de la economía en cuestión, las instituciones políticas, los
mercados, los derechos de los ciudadanos y otros aspectos.
Esto muestra las complejidades a las que se enfrentan los responsables de la
formulación de políticas para desarrollar programas de salud universal en la bús-
queda de la cobertura sanitaria universal, quienes deben combinar el análisis ren-
table con consideraciones éticas y equitativas en el diseño de un plan de beneficios.
Además, la calidad de los servicios prestados en cualquier plan de bene-
ficios debe ser monitoreada constantemente para reforzar la integridad de la
cobertura universal de salud. De esta manera, los paquetes financiados con
fondos públicos no deben convertirse en una especie de «red de seguridad para
poblaciones de bajos ingresos», sino que, a fin de garantizar la equidad y univer-
salidad del derecho a la salud, deben ser planes de beneficios similares para toda
la población. Asimismo, deberían desarrollarse en armonía con los contextos
locales en los que se producen, teniendo en cuenta los entornos económicos,
culturales y políticos únicos en los que se implementan para garantizar la bús-
queda más eficaz de la cobertura universal de salud.
Se considera indispensable adoptar consideraciones éticas al diseñar e
implementar los planes de beneficios de salud como medio para establecer
prioridades y asignar recursos en el sistema de salud. Estas decisiones éticas
provienen de decidir qué servicios, tratamientos y bienes de atención médica
deben cubrirse y cómo deben pagarse. Asimismo, si habrá costos compartidos,
es decir, si el seguro aportará una parte y el paciente otra.
Para navegar por estas complejas cuestiones éticas, Glassman et al. (2017)
plantean un marco ético para crear un proceso justo al diseñar e implementar
un plan de beneficios, proponiendo modificaciones al diagrama propuesto por
Glassman et al. (2017), a fin de incluir en el centro estos temas:
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
265 índice
Fig. 6- Ética y elementos clave para el diseño de planes de beneficios de salud
Fuente: adaptación de Glassman et al. (2017)
Los bienes y servicios a veces deben distribuirse de manera desigual para
promover la equidad entre los grupos desfavorecidos. Se debe organizar la co-
bertura de servicios de salud asegurando que se toman en cuenta las necesidades
de los grupos que tienen menos acceso a los servicios o que tienen condiciones
de salud más difíciles. Estos grupos desfavorecidos no son solo económicamen-
te vulnerables, también se menciona a los niños, las poblaciones rurales y las
personas con afecciones específicas como el VIH.
Por otra parte, los planes de beneficios pueden contemplar tanto servicios
universales —a los que toda persona tiene derecho— como prestaciones adi-
cionales dirigidas a ciertos grupos según criterios de equidad, sin que ambas
categorías sean excluyentes. La piedra angular del desarrollo de un plan de
beneficios ético es un proceso justo y transparente. Los expertos en sistemas de
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
266 índice
salud y en bioética deben reconocer la importancia moral de la transparencia y
de la necesidad de involucrar a todos los actores116.
Los responsables de la formulación de políticas deben encontrar un
equilibrio entre promover la participación de los actores relevantes y, al mismo
tiempo, proteger a ciertos sectores frente a la influencia desproporcionada de
grupos de interés, garantizando que las necesidades de los grupos marginados
estén adecuadamente representadas.
En la República Dominicana, el Catálogo de Prestaciones del Plan de
Servicios de Salud (PDSS) es el instrumento técnico-normativo que organiza y
define las coberturas garantizadas a través del Plan Básico de Salud (PBS) den-
tro del Seguro Familiar de Salud (SFS). Su construcción y actualización son
responsabilidad del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), con apo-
yo técnico de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y
en coordinación con el Ministerio de Salud Pública, en su rol rector del sistema
sanitario.
El proceso de elaboración y revisión del catálogo se basa en criterios
de costo-efectividad, sostenibilidad financiera, pertinencia epidemiológica y
disponibilidad de recursos sanitarios. Además, se consideran recomendaciones
internacionales y la evidencia científica sobre la efectividad de intervenciones
y tecnologías en salud. Cada modificación del catálogo se formaliza mediante
resoluciones del CNSS que tienen carácter vinculante para todas las Adminis-
tradoras de Riesgos de Salud (ARS) y los prestadores de servicios.
En la práctica, el catálogo se actualiza de forma progresiva a través de
resoluciones específicas que amplían coberturas, incorporan medicamentos o
tecnologías de alto costo, ajustan los montos de cobertura y redefinen los servi-
cios prioritarios en respuesta a las necesidades de salud de la población. Ejemplo
de ello han sido las resoluciones que han introducido nuevos medicamentos
oncológicos y la ampliación de las coberturas para trasplantes.
Cada revisión y actualización del Plan de Servicios de Salud (PDSS), se
sustenta en estudios técnicos desarrollados por la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISALRIL), en cumplimiento del artículo 176 de la Ley 87-
01. Estos estudios se realizan de manera periódica, generalmente cada dos a tres
116 CHILDRESS, (J. F.), FADEN (R. R.), GAARE, (R. D.), et al., «Public health ethics: mapping the
terrain», The Journal of Law, Medicine & Ethics, vol. 30, núm. 2, 2002, pp. 170-178.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
267 índice
años, a través de una Comisión Técnica Interinstitucional en la que participan
la SISALRIL, el Ministerio de Salud Pública, el Ministerio de Hacienda, la Te-
sorería de la Seguridad Social, el CNSS y representantes de sociedades médicas
especializadas, ARS y prestadores públicos y privados. Su objetivo principal es
evaluar la efectividad, los costos y la necesidad de cubrir nuevas tecnologías o
terapias117.
Estos estudios combinan varias metodologías técnicas: análisis de si-
niestralidad, proyecciones actuariales, estimación del per cápita, y análisis de
impacto presupuestario a través de modelos de suficiencia financiera. Además,
se realiza un análisis comparativo con el Cuadro Básico de Medicamentos del
Ministerio de Salud, identificando principios activos no incluidos118. El proceso
también contempla un examen de efectividad clínica y priorización basada en
enfermedades de alta prevalencia o impacto en salud pública119. Se analizan
indicadores como: demanda de servicios de salud, costos de los tratamientos,
equilibrio financiero del SDSS y el impacto en la salud de la población. Las
modificaciones son aprobadas mediante resoluciones del CNSS, las cuales se
publican en el portal de la SISALRIL y la DIDA120.
En términos de periodicidad, el PDSS se revisa cada dos años, conforme
a legislación y procedimientos aprobados (Resolución CNSS 278-06 de 2011),
aunque en ocasiones puede variar según las condiciones técnicas o financieras
del sistema. La actualización más reciente fue aprobada por el CNSS a través de
una resolución basada en la propuesta técnica presentada por la SISALRIL121. El
PDSS para el régimen contributivo se encuentra en su versión 10.0, actualizado
117 CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL (CNSS), «Resolución 278-06: Procedimiento
para la revisión y actualización periódica del PDSS, CNSS», Santo Domingo, 2011, disponible en
línea, https://servicios.cnss.gob.do/consulta_resolucion/pdf/SESION_581.pdf [consulta: 29 agosto
2025]. Establece que el catálogo debe revisarse al menos cada dos años, mediante estudios técnicos
presentados por SISALRIL.
118 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL), Memoria
Institucional 2022, op. cit.
119 CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL (CNSS), Resolución 581-03: Aumento
de cobertura y actualización de prestaciones del PDSS, Santo Domingo, República Dominicana,
diciembre de 2023, disponible en línea, https://servicios.cnss.gob.do/consulta_resolucion/pdf/
SESION_581.pdf [consulta: 29 agosto 2025].
120 CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL (CNSS), Resolución 610-04, Santo
Domingo, República Dominicana, 2024, disponible en línea, https://wp.cnss.gob.do/wp-content/
uploads/2025/01/CNSS-Resolucion-No.-610-04-2-pags-LD.pdf [consulta: 29 agosto 2025].
121 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL), «Manual
metodológico para la evaluación de prestaciones de salud en el PDSS», documento interno citado en
la Memoria Institucional 2022, op. cit.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
268 índice
con la revisión e inclusiones realizadas a partir de la Resolución del CNSS 581-
03, de fecha 14 de diciembre de 2023.
Los actores involucrados en el proceso son:
1. SISALRIL: lidera los estudios, financia análisis y presenta propuestas.
2. Comisión Técnica Interinstitucional: integra miembros del CNSS, TSS,
MSP, MH, ARS, prestadores y sociedades médicas, participando en discu-
siones, priorización y validación.
3. Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS): órgano rector que aprueba
o rechaza modificaciones en base a las propuestas técnicas.
4. Prestadores públicos y privados: aportan evidencia clínica, costos reales y
experiencia técnica.
5. Sociedades médicas especializadas: asesoran sobre eficacia y necesidad de
nuevas tecnologías o tratamientos.
Este modelo permite una revisión técnica rigurosa e integral del PBS, con
enfoque en la salud poblacional y equilibrio financiero. Sin embargo, su efecti-
vidad depende de la frecuencia real de implementación, la participación activa
de todos los actores y la disponibilidad de recursos para respaldar las decisiones
adoptadas.
Línea de tiempo del Catálogo de Prestaciones (PDSS)
• 2001 – Se promulga la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de
Seguridad Social (SDSS) y establece el Plan Básico de Salud (PBS) como
cobertura mínima garantizada.
• 2007 – Se inicia la implementación gradual del Seguro Familiar de Salud
(SFS), con un catálogo inicial de prestaciones limitado.
• 2008 – El CNSS emite la Resolución 156-08, que aprueba formalmente
el Catálogo de Prestaciones del PDSS, estructurado en servicios médicos,
hospitalarios, odontológicos, medicamentos, diagnósticos y atenciones de
alto costo.
• 2010-2015 – Se realizan ajustes parciales, principalmente para ampliar
la cobertura de medicamentos y procedimientos de alta complejidad (ej.
trasplantes).
• 2017-2019 – Incorporación progresiva de medicamentos de alto cos-
to para enfermedades crónicas y oncológicas, con ampliación de los topes
de cobertura.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
269 índice
• 2021 – Resoluciones del CNSS y la SISALRIL actualizan los montos de
cobertura de hospitalización y medicamentos, así como límites específicos
para atenciones de alto costo.
• 2022-2023 – Nuevas resoluciones amplían la cobertura de medicamen-
tos oncológicos hasta RD$2,090,000 anuales y de trasplante renal hasta
RD$3,500,000 por afiliado.
• Actualidad (2025) – El catálogo continúa en revisión periódica, buscando
equilibrar la cobertura garantizada con la sostenibilidad financiera del sis-
tema, especialmente en áreas de enfermedades de alto costo y tecnologías
innovadoras.
Por lo tanto, el Catálogo de Prestaciones del PDSS es un instrumento
dinámico que refleja la evolución del sistema de seguridad social en salud en la
República Dominicana. La actualización periódica del PDSS busca equilibrar
la garantía del derecho a la salud con la sostenibilidad financiera del Sistema
Dominicano de Seguridad Social; sin embargo, en la práctica, dichas revisiones
no siempre se realizan con la periodicidad prevista, lo que puede limitar la
adaptación oportuna del plan a las necesidades cambiantes de la población y a
los avances del sector salud.
C. PROCESO DE PRIORIZACIÓN
La priorización en salud constituye un proceso esencial para garantizar la soste-
nibilidad y eficiencia del Sistema Dominicano de Seguridad Social, particular-
mente en lo relativo al financiamiento del Plan Básico de Salud (PBS). Dado el
carácter limitado de los recursos disponibles frente a la creciente demanda de
servicios, surge la necesidad de establecer mecanismos que permitan identificar
qué intervenciones, programas y tecnologías deben recibir cobertura prioritaria.
Este proceso busca asegurar que los beneficios de salud se distribuyan de manera
equitativa en la población y que las prestaciones garantizadas respondan a las
necesidades epidemiológicas más relevantes y a la realidad financiera del sistema.
Los criterios de priorización incluyen principalmente la costo-efecti-
vidad, entendida como la relación entre el beneficio en salud obtenido y el
costo en recursos invertidos. De esta manera, se favorecen las intervenciones
que generan un mayor impacto sanitario con el menor uso posible de recursos,
apoyándose en métricas como Años de Vida Ajustados por Calidad (QALY)
o Años de Vida Ajustados por Discapacidad (DALY) evitados. Asimismo, se
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
270 índice
aplica el criterio de costo de oportunidad, que implica evaluar las consecuencias
de asignar recursos a una intervención en lugar de otra, reconociendo que cada
decisión implica renunciar a beneficios alternativos. Estos criterios permiten
que el catálogo de prestaciones evolucione en función de la evidencia científica
y del contexto socioeconómico, garantizando que las decisiones en materia de
cobertura se alineen con los principios de equidad, sostenibilidad y eficiencia
que rigen el sistema de seguridad social en salud.
Es fundamental enfatizar la importancia de proporcionar tratamientos
que sean rentables socialmente, priorizando los servicios costo-efectivos sobre
los de alto costo y baja capacidad resolutiva. Los servicios costo-efectivos son
aquellos que, con un costo relativamente bajo, producen beneficios significa-
tivos en la salud y bienestar de los pacientes. Por el contrario, los servicios de
alto costo y baja capacidad resolutiva suelen implicar grandes gastos, pero con
resultados limitados en términos de mejora o curación de las enfermedades. Los
servicios costo-efectivos deben ser priorizados en la asignación de recursos, ya
que proporcionan un alto valor en relación con su costo y, por lo tanto, son de
mayor relevancia para la sociedad en su conjunto. Un ejemplo de esto son los
servicios de prevención y promoción de la salud.
Aunque priorizar servicios costo-efectivos es una estrategia racional, los
sistemas de salud también enfrentan dilemas éticos y sociales cuando deben
limitar el acceso a servicios de alto costo para enfermedades graves o raras. Se
debe tener en cuenta que en ocasiones deben tomarse decisiones basadas en
consideraciones morales con tratamientos que respondan a la dignidad del
paciente y al alivio del sufrimiento, debiendo combinarse la ética y la morali-
dad con el análisis económico y financiero. Además, algunos pacientes pueden
requerir tratamientos de alto costo que, aunque no sean costo-efectivos, pueden
ser su única opción.
D. EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA
Es fundamental que los planes de beneficios cuenten con mecanismos efectivos
de control de costos y gestión de riesgos que garanticen su sostenibilidad finan-
ciera a largo plazo. Deben realizarse evaluaciones periódicas de la efectividad de
los tratamientos y servicios médicos, y revisar las negociaciones con los provee-
dores de servicios para obtener precios competitivos y garantizar la promoción
de prácticas de prevención de enfermedades, lo que incide en la reducción de
los costos asociados con la atención médica.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
271 índice
En República Dominicana, el artículo 176, literal c, de la Ley 87-01 esta-
blece que la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) tiene
como función proponer al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) el
costo del Plan Básico de Salud y de sus componentes, evaluar su impacto en la
salud, revisarlo periódicamente y recomendar la actualización de su monto y de
su contenido.
Para cumplir con esta función, la SISALRIL debe utilizar la Evaluación
de Tecnologías Sanitarias. Esta es considerada como una herramienta analítica
eficaz que determina el valor de las tecnologías, estimando la contribución a la
mejora de la salud, mediante el uso de medicina basada en evidencia (MBE)
para sustentar la toma de decisiones de manera racional, transparente y con base
científica, por lo que resulta fundamental para determinar la inclusión y/o ex-
clusión de las tecnologías en el Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de
Salud, que persigue la calidad y sobrevida que generan las referidas tecnologías.
En el año 2022, mediante la Resolución interna 010-2022 de la SI-
SALRIL122, se institucionalizó la Evaluación de Tecnologías Sanitarias como
un método de análisis y evaluación de medicamentos, productos médicos e
instrumentos, técnicas y procedimientos clínicos, quirúrgicos y de cualquier
otra naturaleza destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfer-
medades y/o rehabilitación de la salud. La Resolución 010-2022 constituye un
elemento estructural y proactivo que fortalece el PBS y aporta solidez técnica
para apoyar eventuales decisiones judiciales y evitar la inclusión de tratamientos
sin respaldo científico ni consideración financiera.
Además, se estableció que la Evaluación de Tecnologías Sanitarias fungirá
como requisito previo para la determinación de la inclusión o exclusión de
tecnologías en el Catálogo de Prestaciones del PDSS, considerando el impacto
clínico, económico, social, entre otros, obtenido de las evaluaciones y servirá
como base para su correcta clasificación y recomendaciones de uso apropiado.
Complementariamente, se creó la Mesa de Priorización Institucional de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL), como instancia para la coordinación y evaluación de prio-
rización de las tecnologías sanitarias que sean solicitadas a la Superintendencia
122 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL), Resolución
Administrativa Interna 010-2022 que institucionaliza la Evaluación de Tecnologías, Santo Domingo,
República Dominicana, 2022.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
272 índice
por cualquier persona física o jurídica, cuyo objetivo es realizar las labores ne-
cesarias para determinar las tecnologías sanitarias prioritarias para la evaluación
de la Superintendencia, y a su vez, ejecutar todas las tareas relacionadas con su
funcionamiento123.
Es importante que los planes garanticen el derecho a la salud de todos
los afiliados, independientemente de su condición socioeconómica o sanitaria.
Esto incluye el acceso equitativo a servicios de calidad, la protección financiera
contra gastos catastróficos y la participación en la toma de decisiones relaciona-
das con sus atenciones médicas.
Para asegurar su sostenibilidad financiera y cumplir con estos objetivos, es
crucial implementar estrategias efectivas de financiamiento, control de costos
y gestión de riesgos, así como promover la equidad en el acceso a servicios de
calidad para todos los ciudadanos.
VII. COMPOSICIÓN DEL GASTO EN SALUD EN EL SFS
A. GASTO PÚBLICO
El gasto público en salud, incluyendo las cotizaciones del Seguro Familiar de
Salud (SFS) del régimen contributivo, alcanzó en 2024 un 3.2 % del PIB, mos-
trando un crecimiento sostenido desde el 1 % registrado en 2003, año en que
inició el SFS en el régimen subsidiado.
El gráfico 6 muestra tres componentes principales:
1. Gasto público en salud (sin cotizaciones): representa en promedio el 60 %
del gasto público total en salud y pasó del 1.0 % del PIB en 2003 al 1.9 %
en 2024, con un máximo del 2.4 % en 2021 durante la pandemia de
COVID-19.
2. Financiamiento del régimen contributivo (RC): aporta alrededor del 40 %
del gasto total en salud. Se observa un crecimiento gradual desde el 0.2 %
del PIB en 2007 (año de su implementación) hasta el 1.3 % en 2024, con
un máximo del 1.4 % en 2020.
3. Financiamiento del régimen subsidiado: ha tenido un peso marginal, os-
cilando entre el 0.0 % y el 0.3 % del PIB, reflejando su dependencia casi
total del presupuesto público y no de cotizaciones.
123 Ibidem.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
273 índice
En conjunto, el gasto público en salud, incluyendo las cotizaciones, creció
hasta el 3.7 % del PIB en 2020, impulsado por la pandemia, pero luego se
estabilizó en torno al 3.2 %. A pesar de este crecimiento, el porcentaje sigue
siendo bajo frente al estándar recomendado por la OPS de al menos 6 % del
PIB para garantizar cobertura universal y protección financiera adecuada.
Gráfico 6: Comportamiento del gasto público en salud, incluyendo cotizaciones en %
del PIB (2003-2024)
Fuente: DIGEPRES y TSS
El bajo porcentaje del gasto público en salud se explica en gran medida por
sus fluctuaciones en relación con el gasto social total, lo que evidencia un compor-
tamiento marcadamente procíclico: cuando disminuye el gasto social, también lo
hace el gasto en salud. Una excepción destacada se observa en 2013, cuando se
implementó la asignación del 4 % del PIB para educación, lo que se tradujo en
una reducción relativa del gasto social en otros sectores, incluida la salud.
Por otro lado, el gasto público en salud como porcentaje del gasto total
se ha mantenido prácticamente constante a lo largo del período analizado, en
torno al 9 %, aunque con un ligero incremento respecto al 7 % registrado en
2003. Este comportamiento sugiere que, a pesar de algunos picos coyunturales
—como el observado en 2021 con la pandemia de COVID-19—, la prioriza-
ción relativa del sector salud en el presupuesto total ha mostrado una limitada
variación estructural en dos décadas.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
274 índice
Gráfico 7: Gasto público en salud en % del gasto social y del gasto total (2003-2024)
Fuente: DIGEPRES y TSS
B. COMPORTAMIENTO DE LAS CÁPITAS DEL SFS
El comportamiento de la cápita del Seguro Familiar de Salud (SFS) muestra
claramente dos limitaciones estructurales que inciden en su evolución:
1. Bajo gasto público en salud: como se observó en los apartados anteriores,
el gasto público en salud en la República Dominicana se mantiene por
debajo de los estándares internacionales recomendados por la OMS/OPS.
Esta restricción presupuestaria limita la capacidad del sistema para ampliar
la cobertura y mejorar la calidad de los servicios, especialmente en el régi-
men subsidiado, cuya cápita creció lentamente desde RD$181.34 en 2002
hasta RD$321.97 en 2025, mostrando un incremento acumulado mucho
menor que el observado en el régimen contributivo.
2. Dependencia del mercado laboral formal: el régimen contributivo, cuya
cápita pasó de RD$483.33 en 2007 a RD$1,683.22 en 2025, depende
directamente de las cotizaciones provenientes del empleo formal y del
nivel de los salarios promedio. Esto significa que cualquier estancamiento
en la formalización laboral o en el crecimiento salarial limita la capacidad
de aumentar el financiamiento del sistema.
El gráfico 8 también evidencia que las ampliaciones e indexaciones rea-
lizadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) han permitido
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
275 índice
aumentos periódicos en la cápita, pero estos ajustes responden más a decisiones
coyunturales que a una estrategia estructural de financiamiento sostenible.
En conjunto, estos factores explican por qué, a pesar de la casi universal
cobertura del SFS, persisten brechas en la calidad de los servicios y en la protec-
ción financiera de los hogares, especialmente en el régimen subsidiado.
Gráfico 8: Evolución del per cápita (RD$) por regímenes de financiamiento
Elaboración de los autores con datos de: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISAL-
RIL), Evolución del per cápita por regímenes de financiamiento del Sistema Dominicano de Se-
guridad Social, Santo Domingo, 2025.
1. Comportamiento de la cápita en el régimen subsidiado
El incremento progresivo del per cápita del Seguro Familiar de Salud (SFS)
en el régimen subsidiado refleja un esfuerzo sostenido del Estado dominicano
por fortalecer el financiamiento destinado a la población más vulnerable. Entre
2013 y 2025, el per cápita prácticamente se duplicó, al pasar de 181.34 a 321.97
pesos, lo que representa una mejora en términos nominales. Sin embargo, este
aumento debe analizarse considerando la inflación, el mayor costo de medica-
mentos y tecnologías, así como la expansión de la demanda de servicios. En
la práctica, los incrementos recientes han contribuido a aliviar parcialmente
las presiones financieras del régimen subsidiado, pero persisten limitaciones
estructurales que condicionan su suficiencia y sostenibilidad.
Desde la perspectiva comparada, la República Dominicana aún presenta
un bajo nivel de gasto en salud frente a otros países de la región. Esta brecha evi-
dencia que, a pesar de los aumentos en el financiamiento interno, la capacidad
real de garantizar acceso equitativo y servicios de calidad sigue limitada.
En términos de equidad, el fortalecimiento del per cápita constituye un
avance importante, ya que permite mejorar la cobertura de quienes dependen
exclusivamente del régimen subsidiado. No obstante, el reto principal radica en
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
276 índice
asegurar que estos recursos adicionales se traduzcan efectivamente en servicios
oportunos y resolutivos. Para ello, resulta indispensable mejorar la eficiencia del
gasto, incrementar la transparencia en la gestión de los fondos y fortalecer los
mecanismos regulatorios de la SISALRIL y el CNSS, de modo que se garantice
que el financiamiento creciente responda a los principios de universalidad, soli-
daridad y sostenibilidad que fundamentan el sistema.
Gráfico 9: Evolución del per cápita del SFS en el régimen subsidiado
Fuente: CNSS/TSS
2. Comportamiento de la cápita en el régimen contributivo
La evolución del per cápita del Seguro Familiar de Salud (SFS) en el régimen
contributivo muestra un crecimiento constante y sostenido desde 2007 hasta
2023, con un incremento que supera más de cuatro veces su valor inicial. En el
período enero-agosto de 2007, el per cápita se situaba en 394.75, y aumentó a
620.00 en 2009 y a 788.58 en 2013. En años posteriores, el ritmo de crecimien-
to se aceleró, superando los 1,000 a partir de 2019 y alcanzando 1,327.81 en
2022. Para noviembre de 2023, la cifra ascendió a 1,683.22, lo que representa
un incremento de más del 300 % respecto a los valores de inicio.
Desde una perspectiva analítica, este aumento refleja la capacidad del
régimen contributivo para incorporar mayores niveles de financiamiento, en
parte debido a la naturaleza tripartita de los aportes (empleadores, trabajadores
y Estado) y al crecimiento sostenido del empleo formal en el país. Sin embargo,
persiste la interrogante sobre si este incremento se traduce en mejoras propor-
cionales en calidad, acceso y satisfacción de los afiliados. A diferencia del régi-
men subsidiado, el contributivo cuenta con mayor holgura financiera, lo que le
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
277 índice
permite ampliar coberturas y negociar mejores condiciones con prestadores. No
obstante, la percepción ciudadana de ineficiencia y las frecuentes quejas sobre
negaciones de cobertura ponen de manifiesto que el mayor financiamiento no
necesariamente se refleja en un fortalecimiento real de la equidad ni en una
reducción de los gastos de bolsillo.
Aunque la tendencia positiva del per cápita en el régimen contributivo
indica una mayor capacidad de inversión en salud, el desafío continúa siendo
garantizar que dichos recursos adicionales impacten efectivamente en la calidad
de la atención, la ampliación de la cobertura y la sostenibilidad del sistema,
evitando que los beneficios económicos de las ARS prevalezcan sobre el derecho
fundamental a la salud.
Gráfico 10: Evolución del per cápita del SFS en el régimen contributivo
Fuente: CNSS/TSS
La comparación entre la evolución del per cápita del Seguro Familiar de
Salud (SFS) en los regímenes contributivo y subsidiado revela una marcada asime-
tría en los niveles de financiamiento destinados a cada población. Mientras que
en el régimen contributivo el per cápita pasó de 394.75 en 2007 a 1,683.22 en
2023, en el régimen subsidiado el incremento fue de 181.34 en 2013 a 321.97 en
2025. Esto significa que, en términos absolutos, el financiamiento per cápita en el
contributivo es más de cinco veces superior al asignado en el subsidiado.
Desde la perspectiva de la equidad, esta brecha pone en evidencia la seg-
mentación estructural del sistema: los trabajadores formales y sus dependientes
acceden a un esquema con mayor capacidad financiera, lo que facilita nego-
ciar servicios más amplios y sostenibles, mientras que la población vulnerable
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
278 índice
dependiente del régimen subsidiado enfrenta restricciones presupuestarias que
limitan la calidad y oportunidad de las prestaciones. Esta disparidad, si bien
responde a diferencias en las fuentes de financiamiento —tripartito en el con-
tributivo y fiscal en el subsidiado—, cuestiona la capacidad del sistema para
garantizar el principio de universalidad en condiciones equitativas.
En términos de sostenibilidad, ambos regímenes presentan desafíos dis-
tintos. El contributivo debe garantizar que los incrementos en el per cápita se
traduzcan en mejoras efectivas en la calidad de los servicios, evitando que el
mayor financiamiento se diluya en costos administrativos o beneficios de las
ARS. Por su parte, el subsidiado requiere ampliar su base fiscal y optimizar el
gasto público para poder responder al crecimiento de la población vulnerable y
asegurar prestaciones con un nivel de resolutividad comparable.
La evolución diferenciada de ambos regímenes muestra que el sistema de
seguridad social en salud en la República Dominicana se enfrenta a un dilema
central: cómo equilibrar el financiamiento para garantizar que los avances en
cobertura universal no profundicen las desigualdades entre quienes cotizan al
régimen contributivo y quienes dependen del régimen subsidiado.
C. TIPO DE GASTO POR SERVICIO
El gasto en salud, tanto en el régimen contributivo como en el régimen
subsidiado del Seguro Familiar de Salud (SFS), ha mostrado una tendencia
creciente, especialmente en los años posteriores a la pandemia de COVID-19,
cuando se incrementó la demanda de servicios y la cobertura financiera para
la población.
El siguiente gráfico presenta la evolución de la siniestralidad del régimen
contributivo desde sus inicios en 2007 hasta 2024. La siniestralidad —que re-
presenta la proporción del gasto en servicios de salud con respecto a las primas
o cápitas recaudadas— ha mostrado fluctuaciones significativas a lo largo del
período:
• Período inicial (2007-2010): se observa un rápido aumento, pasando del
67 % en 2007 al 91 % en 2008 y al 89 % en 2010, lo que refleja una
etapa de expansión de coberturas y mayor utilización de servicios. Fue la
etapa de aprendizaje del sistema, tanto de las ARS y de los prestadores de
servicios de salud como de los afiliados.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
279 índice
• Estabilidad relativa (2011-2019): la siniestralidad se mantiene entre el
75 % y el 83 %, con leves variaciones, lo que sugiere un equilibrio entre los
ingresos por cotizaciones y los gastos en salud.
• Impacto de la pandemia (2020): se registra el valor más alto del período,
un 105 %, lo que indica que el gasto en salud superó los ingresos del siste-
ma durante la crisis sanitaria.
• Recuperación y nuevos incrementos (2021-2024): Tras caer al 59 % en 2021,
la siniestralidad vuelve a aumentar progresivamente hasta el 90 % en 2024,
en un contexto de mayor demanda y costos crecientes en la atención médica.
Este comportamiento evidencia que, si bien el sistema logró mantener ni-
veles de equilibrio financiero en varios períodos, las coyunturas críticas como la
pandemia y el crecimiento sostenido de la demanda están ejerciendo presión sobre
la sostenibilidad del financiamiento, especialmente en el régimen contributivo.
Gráfico 11: Siniestralidad del Plan de Servicios de Salud (RC) 2007-2024 (a diciem-
bre de cada año, en %)
Un reflejo de lo anterior es el sostenido aumento del gasto en salud desde
el año 2007 en el régimen contributivo, tal como se presenta en el siguiente
gráfico.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
280 índice
Gráfico 12: Evolución del gasto total en salud (RD$) entre los años 2007 y 2023
Fuente: Informaciones estadísticas, SISALRIL
De manera que se pueda observar cómo se distribuye el gasto por tipo
de servicio, en el siguiente gráfico se presenta la distribución de los montos
pagados por grupo de servicios en el Plan de Servicios de Salud del régimen
contributivo.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
281 índice
Gráfico 13: Distribución porcentual de los montos pagados por servicios otorgados en
atenciones de salud por grupos de atención del PDSS (2007-2024)
Fuente: SISALRIL
Se puede observar que:
• Hay un cambio importante del gasto de hospitalización hacia lo ambula-
torio y procedimientos. La hospitalización cae del 28 % (2007) al 11-12 %
(2024). En paralelo, crecen con fuerza la atención ambulatoria (del 13 %
al 20-24 %) y la cirugía (del 8 % al 20 %). Esto sugiere más resoluciones en
consulta/ambulatorio, cirugías de corta estancia y mayor uso de paquetes/
procedimientos fuera del internamiento.
• Apoyo diagnóstico como gran «motor» del gasto. Se mantiene alto por
encima del 20 % en 2020 (24 %), consistente con el aumento de pruebas
e imágenes durante la pandemia. Aun después, permanece elevado (21 %),
señal de intensificación tecnológica y mayor indicación diagnóstica.
• Crecimiento sostenido de «alto costo». Atenciones de alto costo suben
desde valores bajos al inicio hasta 16-17 % en 2023-2024. Esto refleja
más terapias oncológicas, biológicos, dispositivos y tratamientos crónicos
complejos, presionando la cápita y la siniestralidad.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
282 índice
• Medicamentos ambulatorios al alza. Pasan del 1 % (2007) al 9-11 % (2024).
Hay mayor cobertura farmacéutica del PDSS, pero también precios y uso
crecientes; el gasto en fármacos se consolida como un driver relevante.
• Emergencias y partos en descenso relativo. Las emergencias bajan al 6 % y
los partos al 3 %. En los partos influyen la transición demográfica (menor
fecundidad) y cambios de codificación/derivación (parte del gasto obsté-
trico puede verse en cirugía por cesáreas).
• Prevención y promoción, baja y estancadas. Se mantiene en un 2 % sin
tendencia clara al alza. Este es un porcentaje muy bajo para un modelo que
aspire a APS robusta y control de crónicos.
• Servicios odontológicos. Participación muy baja y estable en alrededor del
1 %, y eso se debe a la baja cobertura en estos servicios.
Gráfico 14: Distribución porcentual de los montos pagados por servicios otorgados en
atenciones de salud por grupos de atención del PDSS (2007-2024)
Fuente: SISALRIL
¿Qué implicaciones tiene esto?
1. La combinación «Apoyo diagnóstico + Cirugía + Ambulatorio» explica
el corrimiento del mix: más intensidad tecnológica y resolución fuera del
hospital.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
283 índice
2. Presión sobre la sostenibilidad financiera. El ascenso de alto costo y me-
dicamentos coincide con la siniestralidad cercana al 90 % en 2024 y con
cápitas que han debido ser indexadas con frecuencia. Sin control, estos
rubros seguirán tensionando el RC y el RS.
3. Brecha en salud pública. La prevención no gana peso relativo, lo que difi-
culta contener crónicos (HTA, DM, renal, onco) que empujan alto costo
y farmacia.
Las implicaciones de política de este comportamiento son:
1. Más tecnología y procedimientos, menos internamiento. Rebalanceo hacia
APS y prevención. Meta explícita de elevar «Prevención y promoción» (p.
ej., a ≥10 %), con gestión de riesgo poblacional, tamizajes costo-efectivos
y manejo estandarizado de crónicos.
2. Gestión de tecnologías y fármacos (HTA). Comité nacional de evalua-
ción de tecnologías sanitarias, compras centralizadas/consorciadas, listas
de medicamentos esenciales, política de genéricos y acuerdos de riesgo
compartido para biológicos y onco.
3. Pagos inteligentes. Ampliar paquetes/bundles ambulatorios y quirúrgicos,
promover DRG/GRD para internamientos, y topes/umbras con auditoría
clínica para diagnóstico de alto uso.
4. Gobernanza del uso diagnóstico. Guías de práctica, autorización basada
en criterios clínicos y retroalimentación a prestadores sobre variación y
resultados.
5. Equidad entre regímenes. Alinear coberturas RS vs RC y revisar la cápita
del RS para evitar que la expansión de acceso sin suficiencia financiera
reduzca la protección real.
6. Monitoreo continuo del mix de gasto. Tablero trimestral con: participa-
ción por grupo, precio vs. volumen, intensidad por tramos etarios/comor-
bilidades e indicadores de valor (reingresos, complicaciones, resultados
reportados por pacientes).
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
284 índice
VIII. LA JUDICIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD Y SU IM-
PACTO EN EL EQUILIBRIO FINANCIERO
A. CAUSAS DE RECLAMACIONES SOBRE EL DERECHO A LA
SALUD
Las reclamaciones en torno al derecho a la salud, que suelen comenzar como
reclamaciones administrativas y pueden llegar a convertirse en casos judiciales,
suelen centrarse en cuatro causas principales. Primero, la falta de acceso geo-
gráfico y las largas esperas para recibir atención médica afectan especialmente a
quienes viven en zonas rurales o alejadas, donde la infraestructura y el personal
médico son escasos. Segundo, la carencia de medicamentos esenciales, tanto en
la red pública como en las farmacias estatales, es un motivo recurrente de incon-
formidad ciudadana, particularmente entre pacientes con enfermedades cróni-
cas o tratamientos costosos124. Tercero, la calidad y continuidad de los servicios
son cuestionadas, con reportes frecuentes de interrupciones en tratamientos,
deficiencias en el seguimiento clínico y condiciones inadecuadas en los centros
de salud125. Por último, los costos no cubiertos por el Plan Básico de Salud
(PBS) ni por las ARS —como medicamentos de alto costo, procedimientos es-
pecializados o tratamientos innovadores— obligan a muchos usuarios a realizar
pagos de bolsillo o a recurrir al sistema judicial para exigir su cobertura126. Estas
causas reflejan las tensiones existentes entre el marco normativo de derecho a la
salud y la realidad operativa del sistema, evidenciando la necesidad de fortalecer
tanto la cobertura efectiva como los mecanismos de rendición de cuentas.
La mayoría de las reclamaciones sobre el derecho a la salud surgen cuando
un Gobierno no ha financiado un tratamiento (o una intervención) y no lo
ha puesto a disposición, por lo que se plantean los siguientes escenarios: el
124 VILLACORTA, (Javier), PALMA, (Celeste), Impacto de la salud mental en el sistema de
salud dominicano, Impacto de la salud mental en el sistema de salud dominicano, IQVIA
CENTROAMÉRICA Y CARIBE, 2023, disponible en línea, disponible en línea, https://www.iqvia.
com/-/media/iqvia/pdfs/mexico/whitepaper/whitepaper-impacto-de-la-salud-mental-en-el-sistema-
de-salud-dominicano-iqviacenca.pdf [consulta: 29 agosto 2025].
125 RATHE, (Magdalena), SUERO (Pamela), Salud, visión de futuro: 20 años después, Santo Domingo:
Instituto Tecnológico de Santo Domingo, 2017.
126 RIPOLL (Dionisio), cobertura de salud en RD: entre promesa y frustración, periódico el dinero,
18 de septiembre, Santo Domingo, disponible en línea: https://eldinero.com.do/337682/cobertura-
de-salud-en-rd-entre-promesa-y-frustracion/#:~:text=El%20sistema%20de%20ARS%20se%20
basa%20en,abandonar%20sus%20tratamientos%20por%20falta%20de%20recursos. [consulta 28
de septiembre 2025]
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
285 índice
servicio necesario está incluido en el Plan de Beneficios, pero el paciente no
puede acceder por fallas o ineficiencias del sistema; o el servicio no está incluido
en el Plan de Beneficios.
En el primer grupo se incluyen las reclamaciones vinculadas a la calidad
y condiciones de los servicios, sobre todo por deficiencias en infraestructura y
equipamiento, así como falta de personal y atención inadecuada. La falta de
recursos en hospitales y clínicas públicas, como camas, equipos médicos ade-
cuados y materiales básicos, genera condiciones inadecuadas para la atención
médica, lo cual afecta la calidad de los servicios. Por otro lado, muchas veces,
el número de profesionales de salud en las instalaciones públicas es insuficiente
para la demanda existente.
La falta de médicos, enfermeras y personal sanitario capacitado, combi-
nada con sobrecarga laboral, es una causa recurrente de queja en la República
Dominicana y afecta directamente la calidad de la atención127. Según datos
recientes, solo hay alrededor de 3 enfermeras por cada 10 000 habitantes, muy
por debajo del mínimo recomendado por la OMS de 4.5 por cada 10 000128.
Además, las entrevistas realizadas durante la pandemia revelaron niveles eleva-
dos de estrés, agotamiento y ansiedad entre el personal de salud, evidenciando
una precariedad crónica en las condiciones laborales. Esta situación, sumada a
la fuga de profesionales hacia otros países y la concentración de personal en zo-
nas urbanas, agrava la deficiencia de recursos humanos en salud, repercutiendo
negativamente en la calidad de la atención, el tiempo de espera y la capacidad
de respuesta del sistema129.
Existen también barreras administrativas y desigualdad en cobertura.
Entre estas se destacan: los complejos procesos de autorización para ciertas
prestaciones, lo que obliga a los usuarios a enfrentar demoras y negativas por
127 «Revelan crisis nanciera, carencia de personal y falta de equipos en hospitales», DiarioSalud.do,
2022, disponible en línea, https://www.diariosalud.do/noticias/revelan-crisis-nanciera-carencia-de-
personal-y-falta-equipos-en-hospitales/ [consulta: 29 agosto 2025].
128 REYNOSO URIBE, (H.), «Solo hay tres enfermeras por cada 10 000 dominicanos», Hoy, 28 de
octubre de 2024, disponible en línea, https://hoy.com.do/solo-hay-tres-enfermeras-por-cada-10000-
dominicanos/ [consulta: 29 agosto 2025.
129 BÁEZ CARABALLO, (P.), SCHRIGER, S., ESCOBER, (J.), et al., «Reaching “covidianidad”:
a qualitative study of the impact of the COVID-19 pandemic on the perceived mental health of
health care workers in the Dominican Republic», PLOS Global Public Health, vol. 3, núm. 12, 2023,
e0002652, disponible en línea, https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0002652 [consulta: 29 agosto
2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
286 índice
errores burocráticos o falta de respuesta oportuna130; los requisitos excesivos
de documentación, como registros salariales, certificados médicos o formula-
rios duplicados, que dificultan la afiliación y el reclamo de prestaciones131; las
deficiencias en la información y orientación proporcionada tanto por las ARS
como por las instituciones públicas, lo cual genera confusión sobre los derechos,
coberturas y canales de reclamo, especialmente para población vulnerable132;
y las desigualdades en cobertura, pues las ARS operan con criterios variados,
lo que resulta en diferencias en la red de proveedores, tiempos de respuesta y
acceso a medicamentos o procedimientos, según la ARS o el régimen, contri-
buyendo a experiencias dispares según el código geográfico, nivel económico o
tipo de afiliación. Estas barreras se combinan para crear un sistema en el que los
derechos consagrados en la ley no se traducen en cobertura efectiva y equitativa.
Cuando se trata de problemas de acceso a servicios de salud suele ser por
cobertura insuficiente. Muchas quejas se relacionan con la falta de cobertura
universal y las limitaciones en el acceso a servicios básicos. Otro aspecto se
vincula con demoras en la atención y listas de espera. Los tiempos de espera
prolongados, especialmente para consultas con especialistas o procedimientos
médicos importantes, son una queja frecuente. Las listas de espera largas limitan
el acceso oportuno a la atención médica, afectando a pacientes con enfermeda-
des crónicas o de gravedad133.
Otro aspecto son los costos de tratamientos especializados y medica-
mentos de alto costo. Los pacientes que necesitan medicamentos costosos o
tratamientos de especialidad suelen enfrentarse a dificultades para acceder a
ellos, ya sea por falta de cobertura en el Seguro Familiar de Salud o porque
deben recurrir a los servicios privados debido a las limitaciones del sistema
público. Adicionalmente, hay quejas por cobros por servicios que deberían estar
130 ACESO GLOBAL, Dominican Republic country report, Washington, DC, Estados Unidos, 2017,
disponible en línea, https://acesoglobal.org/work/2017-9-18-dominican-republic-transition-
readiness-assessment/ [consulta: 29 agosto 2025].
131 BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO (BID), Estudio de caso del Plan de Servicios
de Salud (PDSS) de la República Dominicana, p.140, Santo Domingo, República Dominicana, 2014,
disponible en línea disponible en línea, https://fundacionplenitud.org/wp-content/uploads/2020/04/
Estudio-de-caso-del-Plan-de-Servicios-de-Salud-PDSS-de-la-Republica-Dominicana.pdf [consulta:
29 agosto 2025].
132 DIAZ SANTANA, (Arismendi)., eeco a la alud nanciaiento y adinitación del ieo,
Santo Domingo, DN, República Dominicana, 2022, disponible en línea, https://independent.
academia.edu/ArismendiDíazSantana [ consulta: 5 junio 2025].
133 RATHE, y MOLINÉ, op. cit., pp. 185-212.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
287 índice
cubiertos. Algunas reclamaciones surgen cuando los pacientes descubren que
se les está cobrando servicios que, en teoría, deberían estar cubiertos por el
seguro de salud. Esta situación afecta principalmente a las familias de bajos
ingresos que no pueden asumir costos elevados y constituye un claro ejemplo
de asimetría de información. Se niega cobertura y los pacientes simplemente
aceptan la respuesta sin percatarse de que se está violando su derecho al acceso
a los servicios de salud.
En el caso de medicamentos o procedimientos no incluidos en el Plan
Básico de Salud, o incluidos solo para algunos diagnósticos específicos, tam-
bién hay demandas y en muchas ocasiones bien justificadas. Algunas personas
enfrentan dificultades para obtener medicamentos específicos, que no están
cubiertos o tienen cobertura limitada en el Plan Básico de Salud o solo están
aprobados para determinados casos y excluidos en otros.
El sistema judicial de un país es esencial para defender el derecho a la
salud, asegurando que los Gobiernos y los organismos formuladores de políticas
(como los ministerios de salud) garanticen este derecho a la población.
Si bien la judicialización del derecho a la salud puede fortalecer la rendi-
ción de cuentas del Estado y ampliar el acceso a tratamientos, también conlleva
riesgos importantes. En numerosos casos, las decisiones judiciales han desesta-
bilizado los planes de beneficios e incluso el financiamiento general del sistema
de salud, al obligar a los Gobiernos a cubrir medicamentos costosos, experimen-
tales o de baja prioridad. Este tipo de medidas, orientadas a resolver reclamos
individuales, pueden terminar desviando recursos limitados y postergando la
financiación de servicios básicos esenciales destinados a amplios grupos de la
población, especialmente a los más vulnerables134.
Un estudio de la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Costa Rica
reveló que el 73 % de los tratamientos ordenados judicialmente podían clasifi-
carse como de baja prioridad o experimentales, con beneficios marginales para
pacientes con enfermedades graves y costos elevados para el sistema público de
salud, lo que plantea desafíos en la asignación equitativa de recursos135.
134 FERRAZ, (O. L. M.), «Brasil: desigualdades en salud, derechos y tribunales: el impacto social de la
judicialización de la salud», en YAMIN, (A. E.), GLOPPEN, (S.), y ODRIOZOLA, (E.), La lucha
por los derechos de la salud: ¿puede la justicia ser una herramienta de cambio?, México, DF, Siglo
Veintiuno Editores, 2013.
135 NORHEIM, (O. F.), y WILSON, (B. M.), « Health Rights Litigation and Access to Medicines: Priority
Classication of Successful Cases from Costa Rica’s Constitutional Chamber of the Supreme Court»,
Health and Human Rights Journal, vol. 16, núm. 2, 2014, pp. 47-61.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
288 índice
Otro estudio realizado en Brasil encontró que, de los medicamentos cuya
cobertura fue ordenada por el sistema judicial en los casos relacionados con el
derecho a la salud, casi el 80 % tenía alternativas terapéuticas incluidas en el
plan de beneficios136.
Por otro lado, otras evidencias sugieren que, en determinados casos, los
litigios sobre el derecho a la salud tienen un beneficio neto para la sociedad
al permitir que las personas desfavorecidas obtengan medicamentos que de
otro modo serían inaccesibles. Se argumenta que estos casos permiten que los
miembros más pobres de la sociedad responsabilice al Estado por no brindar
atención de calidad137.
Para mantener la integridad de los planes de beneficios, los Gobiernos
deben tener en cuenta la judicialización del derecho a la salud al diseñarlos. De
esta manera, es fundamental que, al elaborar dichos paquetes, se describa con
precisión clara y transparente las razones para incluir o excluir ciertos servicios,
de manera tal que puedan ser defendidos ante los tribunales correspondientes.
El Poder Judicial desempeña un papel crucial para garantizar que todas
las personas tengan derecho a la salud, pero también debe garantizar que los
casos relacionados con el derecho a la salud no desvíen fondos importantes
hacia servicios de baja prioridad y alto costo y se alejen de soluciones social-
mente rentables. A la hora de diseñar el plan de beneficios, los responsables de
la formulación de políticas deben tener en cuenta el marco jurídico del país en
el que operan, a fin de minimizar la vulnerabilidad de este a la judicialización
del derecho a la salud.
En tal sentido, los planes de beneficios en salud juegan un papel crucial en
la provisión de atención médica a la población, ya que permiten a los individuos
acceder a servicios de calidad a costos accesibles. La sostenibilidad financiera de
los planes es un factor clave para garantizar su eficacia a largo plazo y la conti-
nuidad de la cobertura de sus afiliados de manera prolongada y consistente.
136 MACHADO, (M. A.), ACURCIO, (F. A.), BRANDÃO, (C. M. R.), et al., «Judicialización
del acceso a medicamentos en el estado de Minas Gerais, Brasil sudoriental», Revista de Salud
Pública, vol. 45, núm. 3, 2011, pp. 1-7, disponible en línea, https://www.scielo.br/j/rsp/a/
JMs8FWbvHyC4rshchtsD5YF/abstract/?lang=es [consulta: 29 agosto 2025].
137 BIEHL, (J.), SOCAL, (M. P.), y AMON, (J. J)., «The Judicialization of Health and the Quest for
State Accountability: Evidence from 1,262 Lawsuits for Access to Medicines in Southern Brazil»,
Health and Human Rights Journal, vol. 18, núm. 1, 2016, pp. 209-220.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
289 índice
B. VÍAS DE RECLAMACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD
El reconocimiento del derecho a la salud en la Constitución dominicana y en
las leyes sectoriales ha generado la necesidad de establecer mecanismos claros y
efectivos para su reclamación. En la República Dominicana, las vías para hacer
exigible este derecho se estructuran en dos niveles principales: la reclamación
administrativa y la reclamación judicial.
En primer lugar, la reclamación administrativa se canaliza fundamental-
mente a través de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la
Seguridad Social (DIDA), creada por la Ley 87-01 como órgano especializado
en la orientación y defensa de los afiliados frente a las Administradoras de Ries-
gos de Salud (ARS), las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y las
Administradoras de Riesgos Laborales (ARL). La DIDA recibe y gestiona de-
nuncias y reclamos en casos de negación de servicios, coberturas no reconocidas
o vulneraciones de derechos en el acceso a prestaciones. Su rol es mediar, aseso-
rar y, cuando corresponde, elevar los casos al Consejo Nacional de la Seguridad
Social (CNSS) para su resolución. Dentro de sus funciones se encuentra la de
«asesorar a los afiliados en sus recursos amigables o contenciosos por denegación
de prestaciones, mediante los procedimientos y recursos establecidos por la
presente ley y sus normas complementarias» (art. 29, Ley 13-20).
Sin embargo, las personas pueden reclamar judicialmente sin necesidad
de agotar los recursos administrativos correspondientes (Art. 51, Ley 107-13).
En este escenario, los tribunales ordinarios conocen los conflictos relacionados
con la seguridad social y la salud, especialmente a través de las acciones de
amparo, que permiten la protección inmediata de derechos fundamentales.
Además, estos casos pueden llegar al Tribunal Constitucional, órgano supremo
de interpretación y control de constitucionalidad, que se convierte en la última
instancia de garantía en la República Dominicana al conocer casos en los que se
alegue la violación del derecho fundamental a la salud y emitir sentencias con
carácter vinculante, lo que incide no solo en la restitución del derecho indivi-
dual, sino también en la configuración de políticas públicas y en el equilibrio
financiero del sistema138.
138 Artículo 184 de la Constitución de la República Dominicana y Artículo 1 de la ley 137-11.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
290 índice
1. Reclamación administrativa ante la DIDA
La Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) es el primer
mecanismo institucional que tienen los ciudadanos para hacer valer sus dere-
chos en el marco del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Según la Ley
87-01, la DIDA tiene competencia para recibir, canalizar y dar seguimiento a
las quejas y reclamos de los afiliados frente a las Administradoras de Riesgos
de Salud (ARS), las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y las Ad-
ministradoras de Riesgos Laborales (ARL). De conformidad con el art. 4 de
la Ley 87-01, la asistencia brindada por la DIDA «incluye información sobre
sus derechos, deberes, recursos e instancias amigables y legales, formulación de
querellas y demandas, representación y seguimiento de casos, entre otros».
El procedimiento se inicia cuando el afiliado presenta una denuncia o
reclamo formal en las oficinas de la DIDA, ya sea de manera presencial, por
escrito o a través de sus canales digitales y telefónicos. El reclamante debe apor-
tar la documentación que sustente su caso, como facturas, órdenes médicas,
constancias de negación de servicio o cualquier otro medio de prueba. Una
vez recibido el reclamo, la DIDA lo analiza y puede mediar directamente con
la ARS, AFP o ARL involucrada para buscar una solución amigable y expedita.
Según el artículo 30, «Todas las reclamaciones calificadas como no conciliadas
serán registradas por la DIDA, preparadas e instrumentadas para iniciar el pro-
cedimiento por ante los organismos correspondientes, debiendo la DIDA dar
seguimiento hasta su resolución final».
Si la controversia no se resuelve en esta etapa, la DIDA está facultada
para elevar el caso a la SISALRIL o al Consejo Nacional de la Seguridad Social
(CNSS), que es la máxima autoridad normativa y reguladora del sistema. Este
organismo puede emitir decisiones vinculantes para las entidades gestoras. La
intervención de la DIDA, por tanto, constituye una garantía de acceso adminis-
trativo a la justicia social en salud y seguridad social, ofreciendo a los afiliados
una vía más ágil y menos costosa que la judicial139.
139 CONSEJO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (CNSS), Reglamento sobre Procedimiento
Información, orientación y atención de quejas y reclamaciones de la Dirección de Información y
Defensa de los Aliados (DIDA) Aprobado por Resolución núm. 182-06, Junio 2008.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
291 índice
2. Reclamación judicial y acceso al Tribunal Constitucional
La reclamación judicial del derecho a la salud es la vía a la que recurren los
afiliados cuando los mecanismos administrativos no logran garantizar el acceso
efectivo a los servicios de salud o resolver la controversia, o cuando deciden
acudir directamente a sede judicial sin agotar los recursos administrativos co-
rrespondientes. Este proceso se activa cuando existe la negación injustificada de
un servicio, la falta de cobertura de una prestación incluida en el Plan Básico
de Salud, o cualquier vulneración directa al derecho fundamental a la salud
reconocido en la Constitución.
En primera instancia, los casos suelen ser conocidos por los tribunales
ordinarios, especialmente a través de acciones de amparo. El amparo es un
mecanismo procesal previsto en el artículo 72 de la Constitución dominicana
que permite obtener una protección inmediata cuando se amenaza o vulnera
un derecho fundamental, incluyendo el derecho a la salud. Las decisiones de
los jueces de amparo pueden ser revisadas por el Tribunal Constitucional a
través del recurso de revisión de decisiones de amparo. Sus decisiones —que
constituyen precedentes vinculantes para todos los poderes públicos y órganos
del Estado— no solo inciden en la restauración del derecho conculcado, sino
que también pueden tener un impacto en la configuración de políticas públicas
y en el equilibrio financiero del sistema140.
En este sentido, la judicialización de la salud puede convertirse en una he-
rramienta de garantía para los ciudadanos, pero también plantea retos al sistema
al obligar a reasignar recursos que pueden afectar la sostenibilidad financiera de
la seguridad social en su conjunto.
C. DETERMINANTES INSTITUCIONALES Y ECONÓMICOS DE
LA JUDICIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD
La judicialización del derecho a la salud no puede entenderse únicamente como
una consecuencia del activismo judicial o del reconocimiento constitucional de
este derecho. Se trata de un fenómeno multicausal en el que confluyen tanto
factores institucionales como económicos, que revelan las tensiones estructurales
140 Artículo72, Constitución de la República Dominicana del 27 de octubre de 2024 (G. O. n.º 11170, 31
octubre 2024).
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
292 índice
entre la garantía de un derecho fundamental y las limitaciones inherentes a la
sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social en salud141.
Un primer elemento es la insuficiente capacidad resolutiva en la vía ad-
ministrativa, especialmente en lo que respecta a la Dirección de Información y
Defensa de los Afiliados (DIDA). Si bien esta institución cumple una función
esencial al orientar a los ciudadanos y canalizar sus reclamaciones, su alcance
efectivo en la restitución de derechos se encuentra limitado. Muchos de los ca-
sos que recibe requieren ser elevados al Consejo Nacional de la Seguridad Social
(CNSS) o terminan en instancias judiciales cuando no logran resolverse en sede
administrativa. Esto genera un sentimiento de insatisfacción en los usuarios y
contribuye al aumento de litigios en los tribunales, que pasan a ser percibidos
como la única vía para obtener respuestas inmediatas a necesidades de salud que
son urgentes y vitales.
Un segundo factor está relacionado con el desbalance estructural entre las
necesidades prácticamente ilimitadas de la población y los recursos financieros
disponibles para cubrirlas. En la práctica, los sistemas de seguridad social deben
operar bajo esquemas de priorización y racionamiento, lo cual implica que
no todas las demandas de salud pueden ser cubiertas. Esta situación, si bien
responde a principios de sostenibilidad, frecuentemente se interpreta como una
denegación de derechos por parte de los afiliados, quienes recurren a la justicia
para exigir la cobertura de procedimientos, medicamentos o intervenciones no
contemplados dentro del Plan Básico de Salud.
El tercer determinante se vincula al incremento sostenido de los costos en
medicamentos, procedimientos y tecnologías médicas. El avance científico y
tecnológico ha expandido considerablemente las opciones terapéuticas dispo-
nibles, lo que aumenta las expectativas de los pacientes respecto a su derecho
a recibir el mejor tratamiento posible. Sin embargo, estas innovaciones suelen
tener precios elevados y generar un impacto financiero significativo en los pre-
supuestos del sistema. La brecha entre lo que se encuentra cubierto en el catálo-
go de prestaciones y las tecnologías más avanzadas fomenta la presentación de
recursos judiciales, en especial en casos vinculados a tratamientos oncológicos,
enfermedades raras o trasplantes.
141 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS), el de Sitea de Salud
República Dominicana, Washington, DC, Estados Unidos, 2024, disponible en línea https://hia.paho.
org/es/perles-de-pais/republica-dominicana [consulta 25 de septiembre 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
293 índice
Finalmente, deben destacarse las limitaciones en la cobertura de presta-
ciones y las tensiones constantes entre el derecho a la salud y la sostenibilidad
financiera. Los jueces, en su calidad de garantes de derechos fundamentales,
deben garantizar el derecho a la salud en un contexto donde los recursos son li-
mitados. Esta tensión refleja el dilema ético y político de conciliar la protección
inmediata de la vida y la salud con la necesidad de preservar la viabilidad a largo
plazo del sistema. En consecuencia, la judicialización se convierte en un me-
canismo mediante el cual los ciudadanos reclaman aquello que no encuentran
garantizado en los marcos administrativos o en la normativa vigente, trasladan-
do al Poder Judicial la responsabilidad de resolver conflictos que responden a
vacíos institucionales y restricciones económicas estructurales.
D. PERFIL DE LOS DEMANDANTES Y ASIMETRÍAS EN EL ACCE-
SO A LA JUSTICIA EN SALUD
El perfil socioeconómico de quienes acuden a la vía judicial para reclamar el
derecho a la salud refleja las desigualdades de acceso al sistema de justicia y,
al mismo tiempo, las limitaciones de la seguridad social. La mayoría de las
demandas son interpuestas por personas con un nivel educativo y económico
medio, con capacidad de costear honorarios legales y asumir los costos de un
proceso judicial142. Esto contrasta con los grupos más vulnerables, quienes, a
pesar de enfrentar mayores barreras en el acceso a servicios de salud, carecen de
recursos para activar mecanismos judiciales, lo que los coloca en situación de
desventaja143.
En este sentido, la clase media se convierte en el actor predominante de la
judicialización, lo que plantea implicaciones directas en términos de equidad144.
Si bien sus reclamos han logrado importantes precedentes en la protección
142 ANDIA, (T. S.), LAMPREA, (E.), et al., «Is the judicialization of health care bad for equity? A
systematic literature review», Int J Equity Health, 18, 61, 2019, disponible en línea, https://pmc.ncbi.
nlm.nih.gov/articles/PMC6545687/ [consulta: 17 septiembre 2025].
143 VILLAR URIBE, (M.), et al., «Realizing the right to health in Latin America, equitably», Int J
Equity Health, 20(1), 2021, p. 13, disponible en línea, https://equityhealthj.biomedcentral.com/
articles/10.1186/s12939-020-01332-y [consulta: 17 septiembre 2025].
144 SOCAL, (M.), AMON, (J.), BIEHL, (J.), «Right-to-medicines litigation and universal health coverage:
institutional determinants of the judicialization of health in Brazil», Health Hum Rights J., 22(2),
2020, pp. 157-168, disponible en línea, https://www.hhrjournal.org/2020/06/18/right-to-medicines-
litigation-and-universal-health-coverage-institutional-determinants-of-the-judicialization-of-health-
in-brazil/ [consulta: 17 septiembre 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
294 índice
del derecho a la salud145, también visibilizan una brecha estructural: la justicia
se convierte en un recurso al que solo algunos pueden acceder, dejando en la
sombra las necesidades no resueltas de las poblaciones de menores ingresos, que
dependen exclusivamente del régimen subsidiado y tienen menor capacidad de
incidencia en los tribunales.
Otro factor que alimenta este fenómeno son las asimetrías de información
y las barreras para la exigibilidad del derecho. Muchos afiliados desconocen el
alcance real de las coberturas garantizadas en el Plan Básico de Salud y carecen
de información clara sobre los procedimientos de reclamo, lo que otorga una
posición de ventaja a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y genera
inequidades adicionales. La falta de acceso a asesoría legal gratuita y a procesos
judiciales ágiles profundiza estas desigualdades146.
Finalmente, aunque la mayoría de los procesos judiciales son de carácter
individual, estos casos suelen visibilizar fallas estructurales en el sistema de salud
y en la seguridad social. La acumulación de sentencias en torno a medicamentos
de alto costo147, procedimientos excluidos o negaciones recurrentes de cobertura
pone en evidencia deficiencias regulatorias, vacíos en el catálogo de prestacio-
nes y debilidades en los mecanismos de financiamiento148. De esta forma, lo
que comienza como la defensa de un derecho particular puede convertirse en
un insumo clave para la construcción de políticas públicas más inclusivas y
sostenibles.
E. CONSECUENCIAS DE LA JUDICIALIZACIÓN DE LA SALUD
La judicialización del derecho a la salud presenta efectos tanto positivos como
negativos para los sistemas de seguridad social en América Latina y, en particular,
en la República Dominicana. Desde una perspectiva positiva, la intervención
145 VARGAS-PELÁEZ, (C. M.), ROVER, (M. R. M.), LEITE, (S. N.), et al., «Judicialization of access
to medicines in four Latin American countries: the right to health and the institutional context»,
Int J Equity Health, 2019, 18:68. disponible en línea, https://equityhealthj.biomedcentral.com/
articles/10.1186/s12939-019-0960-z [consulta: 17 septiembre 2025].
146 SOCAL, (M.), AMON, (J.), BIEHL, (J.), op.cit.
147 Tribunal Constitucional de la República Dominicana, Sentencia TC/0450/15, Santo Domingo, 2015,
disponible en línea, https://tribunalsitestorage.blob.core.windows.net/media/8550/sentencia-tc-
0450-15-c.pdf
148 Tribunal Constitucional de la República Dominicana, Sentencia TC/0111/19, Santo Domingo,
2018, disponible en línea, https://www.tribunalconstitucional.gob.do/consultas/secretar%C3%ADa/
sentencias/tc011119/
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
295 índice
judicial ha permitido garantizar el acceso efectivo a tratamientos y servicios
que, de otro modo, no habrían sido cubiertos. Este tipo de decisiones forta-
lece la protección del derecho fundamental a la salud, promueve la equidad
frente a situaciones de discriminación y visibiliza deficiencias estructurales en
la regulación, el financiamiento y la gestión del sistema de salud149. Asimismo,
sentencias de los tribunales han obligado a los Estados a ampliar la cobertura de
medicamentos de alto costo, generar programas específicos de atención y revisar
catálogos de prestaciones, como ha ocurrido en Perú y Colombia.
No obstante, la judicialización también genera consecuencias negativas
que deben analizarse con cautela. Uno de los principales riesgos es la inequidad
en el acceso a la justicia: quienes pertenecen a grupos con mayor capital social
o económico tienen más posibilidades de recurrir a instancias judiciales y lograr
fallos favorables, mientras que las poblaciones más pobres y vulnerables depen-
den de mecanismos administrativos limitados o carecen de recursos para litigar.
Otro efecto negativo es la fragmentación en la planificación del sistema, ya
que las decisiones judiciales suelen atender a casos individuales y no a la lógica
colectiva ni al marco de sostenibilidad que requieren las políticas públicas.
La judicialización del derecho a la salud genera consecuencias ambivalentes
que deben analizarse en su doble dimensión: como mecanismo de garantía de
derechos fundamentales y, al mismo tiempo, como factor que puede tensionar
la sostenibilidad financiera y la gobernanza del sistema de salud.
En el caso de Perú, algunos estudios muestran que las decisiones judiciales
han tenido efectos positivos al ampliar el acceso a medicamentos de alto costo,
especialmente para enfermedades como el VIH/sida, el cáncer y enfermedades
raras. Las sentencias también han contribuido a fortalecer la interpretación cons-
titucional del derecho a la salud como derecho fundamental exigible, obligando
al Estado a garantizar prestaciones antes excluidas. Sin embargo, también se han
observado efectos negativos: la priorización judicial de casos individuales ha
provocado reasignaciones presupuestarias que afectan la equidad en el sistema,
beneficiando a quienes tienen mayor capacidad de acceso a los tribunales, en
detrimento de las poblaciones más vulnerables, que no litigan. Asimismo, se ha
149 YAMIN, (A. E.), e it to ealt in atin eica e Callene o Contuctin ai iit.
University of Pennsylvania Journal of International Law, Vol. 49, No. 3, 2018, disponible en línea:
SSRN: https://ssrn.com/abstract=3791021
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
296 índice
señalado que la falta de criterios uniformes en las decisiones genera inseguridad
jurídica y dificulta la planificación de las políticas públicas150.
En la República Dominicana, el Tribunal Constitucional ha conocido
algunos casos relacionados con la salud, en particular mediante el recurso de
revisión de sentencias de amparo, donde el conflicto se origina en la negativa de
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) de dar coberturas a procedimientos
médicos (TC/0111/19) o medicamentos (TC/0450/15). En varias sentencias,
el Tribunal ha reafirmado el carácter fundamental del derecho a la salud y ha
ordenado la provisión de medicamentos o tratamientos no contemplados en el
Catálogo de Prestaciones del Seguro Familiar de Salud. Estas decisiones han te-
nido un impacto positivo al garantizar el acceso inmediato de los demandantes
a servicios esenciales, pero podrían tener un impacto financiero en el sistema
en la medida en que impongan cargas económicas no previstas para las ARS y
el Estado.
Los tres principios fundamentales que se involucran en la judicialización
de la salud son principalmente los de eficiencia, equilibrio financiero y equidad.
En primer lugar, el principio de equidad entra en juego cuando se ordena
la cobertura de prestaciones, medicamentos o tratamientos que no están con-
templados explícitamente en el catálogo del Plan de Servicios de Salud (PDSS).
Este tipo de decisiones busca corregir desigualdades en el acceso a estos servicios,
especialmente para grupos vulnerables, y se fundamenta en el derecho funda-
mental a la salud consagrado en la Constitución y en la Ley General de Salud
42-01.
En segundo lugar, el principio de eficiencia puede verse involucrado cuan-
do estas decisiones obligan al sistema a cubrir nuevos servicios sin los estudios
técnicos previos realizados por la SISALRIL o el CNSS, afectando la planifi-
cación, asignación de recursos y operatividad del sistema. Esto puede producir
tensiones entre la necesidad de garantizar derechos individuales y la capacidad
institucional de responder adecuadamente151.
150 CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE LIMA, 1ER JUZGADO CONSTITUCIONAL
TRANSITORIO, Sentencia Resolución N07, LIMA, 20 DE AGOSTO DE 2025, disponible en línea
https://img.lpderecho.pe/wp-content/uploads/2025/09/Exp.-10790-2024-0-1801-JR-DC-02-LP-
derecho.pdf [consulta: 19 de septiembre 2025]
151 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL), Memoria
institucional, 2015, disponible en línea, https://memorias.minpre.gob.do/api/documents/176/
download/ [consulta: 9 septiembre 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
297 índice
Finalmente, el presupuesto de las ARS pudiese resultar impactado, espe-
cialmente cuando las ARS deben cubrir tratamientos de alto costo152. Estas
ampliaciones en las obligaciones financieras del sistema pueden generar des-
equilibrios presupuestarios, particularmente en un contexto donde ya existen
retos estructurales de sostenibilidad. Esto no significa que no sea correcto.
Por otra parte, el accionar de las ARS ha sido objeto de importantes
cuestionamientos sociales y legales debido a su poder de intermediación, las
barreras administrativas para acceder a ciertos tratamientos y el uso restrictivo
del catálogo de prestaciones como límite de cobertura. Esto ha llevado a que
lleguen casos al Tribunal Constitucional que han fijado precedentes en defensa
del derecho fundamental de la salud.
En la Sentencia TC/0111/19, el TC ordenó a una ARS cubrir una presta-
ción no incluida explícitamente en el catálogo, argumentando que el derecho
a la salud prima sobre la literalidad administrativa del PDSS, especialmente
cuando están en juego la vida y la salud del paciente. El Tribunal reafirmó que
el catálogo no puede ser interpretado de forma restrictiva cuando con ello se
comprometen derechos fundamentales153.
Asimismo, en la Sentencia TC/0450/15, el TC falló a favor de un usua-
rio al que se le había negado la cobertura de un medicamento porque estaba
clasificado para una enfermedad distinta. El TC determinó que tal negativa
era contraria al principio de dignidad humana y al deber del Estado (y sus
intermediarios) de garantizar acceso oportuno y eficaz al tratamiento adecuado
para cada caso clínico.
Estas decisiones tienen implicaciones importantes: las ARS no pueden
escudarse exclusivamente en el catálogo de prestaciones para negar servicios
esenciales, especialmente si están justificados clínicamente. Se impone una
interpretación del marco regulatorio pro persona y pro salud, lo que obliga a
las ARS a responder con mayor flexibilidad y enfoque en derechos humanos.
Esto genera tensiones entre sostenibilidad financiera y garantía de derechos, lo
152 TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE LA REPÚBLICA DOMINICANA, Sentencia TC/0450/15,
Santo Domingo, 2015, disponible en línea https://www.tribunalconstitucional.gob.do/content/
sentencia-tc045015 [consulta: 16 septiembre 2025].
153 TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DE LA REPÚBLICA DOMINICANA, Sentencia TC/0450/15,
Santo Domingo, 2015, disponible en línea https://www.tribunalconstitucional.gob.do/content/
sentencia-tc045015 [consulta: 16 septiembre 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
298 índice
cual ha impulsado llamados a reformas del modelo de aseguramiento, buscando
reducir la fragmentación, mejorar la cobertura y fortalecer el rol de SENASA.
En síntesis, la judicialización de la salud constituye una herramienta de
protección efectiva para los ciudadanos, pero también plantea dilemas comple-
jos. Entre sus efectos positivos se encuentran la garantía inmediata de derechos,
la visibilización de fallas estructurales y el impulso a la reforma de políticas
públicas. Entre los negativos se incluyen la inequidad en el acceso a la justicia, la
afectación de la sostenibilidad financiera y la fragmentación de la planificación
sanitaria. El reto radica en construir mecanismos institucionales que permitan
equilibrar el respeto a los derechos individuales con la sostenibilidad del sistema
de salud en su conjunto y, en la medida de lo posible, minimizar la necesidad
de llegar al punto de judicialización de casos de salud.
F. CÓMO TOMAR MEJORES DECISIONES EN CASOS DE JUDI-
CIALIZACIÓN DE SALUD
1. Importancia del conocimiento fundamental sobre la seguridad social por
parte de los jueces
La judicialización del derecho a la salud plantea un desafío significativo para los
jueces, quienes deben proteger el derecho fundamental a la salud en un contex-
to de limitaciones financieras y estructurales del sistema de seguridad social. En
este sentido, resulta esencial que los jueces cuenten con un conocimiento sólido
sobre el funcionamiento del sistema de seguridad social y las implicaciones que
sus decisiones pueden tener en términos de equidad, sostenibilidad y equilibrio
financiero.
Un primer aspecto clave es la formación judicial especializada en temas
de salud y seguridad social, para una mayor claridad del marco normativo del
Sistema Dominicano de Seguridad Social, la estructura del Seguro Familiar de
Salud y el principio de equilibrio financiero. Esto es importante para que las de-
cisiones judiciales no se limiten a resolver el caso individual, sino que también
consideren sus efectos colectivos y sistémicos.
En segundo lugar, es recomendable fortalecer la existencia de instancias
técnicas de apoyo a la judicatura, que puedan asesorar a los jueces en la valo-
ración de evidencia científica, análisis de costo-efectividad de intervenciones y
sostenibilidad financiera de las prestaciones reclamadas. Una buena práctica en
este sentido se observa en Costa Rica, donde la Sala Constitucional de la Corte
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
299 índice
Suprema se apoya en la Comisión de Bioética y el Comité Técnico de la Caja
Costarricense de Seguro Social (CCSS) para evaluar la pertinencia médica y
financiera de las solicitudes de medicamentos y procedimientos. Este modelo
ha permitido que las sentencias incorporen criterios técnicos y éticos más allá
del reclamo individual, disminuyendo el impacto negativo sobre el sistema y
contribuyendo a una mayor coherencia en las decisiones154.
Finalmente, es necesario avanzar hacia la construcción de criterios juris-
prudenciales uniformes, de manera que los tribunales establezcan parámetros
claros sobre cuándo corresponde ordenar la cobertura de un tratamiento o
medicamento y bajo qué condiciones deben adoptarse medidas cautelares. La
consolidación de jurisprudencia en esta materia puede contribuir a reducir la
discrecionalidad judicial, garantizar mayor equidad entre los demandantes y
evitar desequilibrios que comprometan la sostenibilidad del sistema de salud.
2. Uso de métricas de evaluación económica en decisiones judiciales sobre salud
En el contexto de la labor del Tribunal Constitucional dominicano, el uso de
métricas podría resultar particularmente útil para sustentar decisiones judiciales
basadas en un análisis de proporcionalidad. Dado que el Tribunal Constitucio-
nal enfrenta casos donde debe decidir si una prestación excluida del catálogo
debe ser garantizada judicialmente, los QALY y los DALY, por ejemplo, podrían
ofrecer un criterio objetivo para evaluar si el beneficio para el paciente justifica
el costo que representa para el sistema.
Las métricas de años de vida ajustados por calidad (QALY) y años de
vida ajustados por discapacidad (DALY) permiten comparar la eficacia y cos-
to-efectividad de diferentes intervenciones médicas y programas de salud pú-
blica. Estas herramientas no solo ayudan a priorizar tratamientos que generan
mayor beneficio para la población, sino que también sirven como instrumentos
técnicos para fundamentar decisiones sobre la financiación de servicios de salud.
Además, estas métricas pueden apoyar la defensa de límites razonables al
derecho a la salud, al demostrar que ciertos tratamientos no ofrecen suficiente
beneficio en relación con su costo. Esto resulta clave para preservar el equilibrio
entre el respeto a los derechos fundamentales y la sostenibilidad financiera del
Seguro Familiar de Salud.
154 NORHEIM (O. F.), y WILSON, (B. M.), op. cit.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
300 índice
El uso de QALY y DALY podría inspirar al Tribunal Constitucional a
emitir sentencias estructurales que ordenen a los órganos reguladores, como
SISALRIL o el CNSS, adoptar criterios de costo-utilidad para actualizar el
catálogo de prestaciones, armonizando así el derecho a la salud con una gestión
más racional y equitativa del gasto sanitario.
Otro aspecto a tener en cuenta es que se debe respetar la autonomía de
los médicos a la hora de decidir el mejor curso de acción para sus pacientes. Sin
embargo, no debe olvidarse que existen sesgos que pueden influenciar la prácti-
ca médica, incluyendo la falta de actualización o los retrasos existentes entre la
nueva evidencia científica y los cambios en los protocolos para el tratamiento.
En este sentido, los responsables políticos deben encontrar un equilibrio entre
el respeto a la autonomía de los médicos y la aplicación de las directrices del
plan de beneficios.
Además, los datos precisos y oportunos son cruciales para tomar decisiones
sobre la eficacia clínica de los tratamientos y la distribución de los beneficios en
una población. Los nuevos tratamientos deben demostrar un cuerpo suficiente
de evidencia de su calidad, rentabilidad y beneficios antes de que se adopten en
un plan de beneficios.
En resumen, se debe equilibrar la demanda casi infinita de servicios médi-
cos con los recursos finitos del sistema de salud de una nación y, al mismo tiem-
po, tomar decisiones éticas y equitativas. Los responsables de la formulación de
políticas deben sortear estas complejidades morales y, al mismo tiempo, lograr
que los planes de beneficios no solo sean eficientes y equitativos, sino también
respetuosos de la dignidad y la autonomía de las personas.
Rebecca Dittrich y colaboradores describen la compleja relación entre los
paquetes de prestaciones sanitarias, el derecho a la salud y el sistema judicial. Los
responsables de la toma de decisiones deben equilibrar la equidad, la ética, la
eficiencia y la asequibilidad, lo que a menudo implica concesiones difíciles. Las
decisiones de incluir o excluir ciertos beneficios pueden afectar el derecho a la
salud de las personas, lo que lleva a algunas a buscar recursos judiciales155.
155 Dittrich, (R.), Cubillos, (L.), Gostin, et al., «The international right to health: What does it mean
in legal practice and how can it affect priority setting for universal health coverage?», Health and
Human Rights Journal, 18(2), 2016, 115-128.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
301 índice
En otras palabras, Rebecca Dittrich y colaboradores han explorado en pro-
fundidad la compleja interrelación entre los paquetes de prestaciones sanitarias,
el derecho a la salud y el papel del sistema judicial, destacando los dilemas que
enfrentan los formuladores de políticas públicas al definir qué servicios de salud
deben ser cubiertos por el Estado o los sistemas de aseguramiento. Según estos
autores, el proceso de diseño y actualización de los paquetes de prestaciones
no es meramente técnico, sino también político y ético, ya que implica tomar
decisiones sobre cómo distribuir recursos limitados entre distintas necesidades
de salud, poblaciones y niveles de atención.
En este sentido, los responsables de la toma de decisiones deben equilibrar
simultáneamente criterios como la eficiencia (maximizar el impacto en salud
por cada peso invertido), la equidad (garantizar el acceso a servicios esenciales
para todos, especialmente los más vulnerables), la asequibilidad (sostenibilidad
financiera del sistema) y la ética distributiva (priorizar tratamientos necesarios
y justos frente a otros de menor impacto o lujo médico). Cada inclusión o
exclusión en el catálogo de prestaciones implica una concesión: incorporar un
tratamiento nuevo puede significar desfinanciar otro servicio; excluir un medi-
camento costoso pero necesario puede salvar el presupuesto, pero también dejar
desprotegida a una persona.
Cuando estas decisiones no se acompañan de mecanismos adecuados de
transparencia, participación ciudadana y revisión técnica basada en evidencia,
pueden percibirse como arbitrarias o injustas. En consecuencia, los afectados
recurren cada vez más al sistema judicial para reclamar prestaciones específicas,
invocando el derecho constitucional a la salud. Las cortes se enfrentan así al
desafío de conciliar la protección de derechos individuales con la necesidad de
preservar la sostenibilidad y coherencia del sistema de salud en su conjunto.
En el contexto de la República Dominicana, donde las decisiones del
Tribunal Constitucional han tenido o pudieran tener un impacto directo
sobre el alcance del catálogo del Plan Básico de Salud (PBS), los hallazgos de
Dittrich y sus colegas resultan especialmente pertinentes. Ofrecen un marco
conceptual útil para entender por qué surgen conflictos judiciales en torno al
derecho a la salud, y cómo los jueces pueden apoyarse en criterios objetivos
como los estudios de costo-efectividad, la evaluación de tecnologías sanitarias
y los principios de justicia distributiva para emitir decisiones más equilibradas
y sostenibles.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
302 índice
IX. EXPERIENCIAS INTERNACIONALES
A. CONSECUENCIAS DE LA JUDICIALIZACIÓN: EXPERIENCIAS
INTERNACIONALES
La jurisprudencia sobre el derecho a la salud ha evolucionado en muchos países
para equilibrar el acceso universal con la equidad, la eficiencia y la sostenibilidad
financiera de los sistemas de salud. Simultáneamente, en diversas jurisdicciones,
los tribunales han dictado sentencias que refuerzan el derecho a la salud y la
cobertura universal. Por ejemplo, en algunos casos, los tribunales han ordenado
a los Gobiernos garantizar la provisión de servicios de salud a poblaciones vul-
nerables, basándose en principios de equidad y justicia.
Es evidente que la jurisprudencia internacional busca proteger el derecho
a la salud sin comprometer la viabilidad financiera de los sistemas públicos.
Los tribunales suelen establecer límites claros sobre qué tipos de tratamientos
y medicamentos deben cubrirse, promoviendo a la vez criterios de eficiencia y
priorizando el acceso equitativo156.
A continuación, se presentan algunos ejemplos de Argentina, Brasil, Co-
lombia, Costa Rica y México.
1. Argentina
En Argentina, la Corte Suprema ha emitido fallos que exigen a los servicios de
salud pública la entrega de prestaciones específicas bajo criterios de eficiencia,
al tiempo que establecen que las prestaciones deben estar basadas en evidencia
científica y ser costeables. Esto ha incentivado la adopción de protocolos para
evaluar la inclusión de nuevos tratamientos en el sistema público, buscando
optimizar los recursos. La Corte Suprema ha desarrollado una jurisprudencia
relevante en relación con el derecho a la salud, estableciendo criterios para que
el sistema de salud pública ofrezca prestaciones específicas, siempre que se cum-
plan los principios de eficiencia, sustentabilidad financiera y respaldo científico.
Estas decisiones buscan garantizar el acceso a los servicios de salud al tiempo
que preservan la viabilidad del sistema.
156 DEFENSORÍA DEL PUEBLO (Colombia),, El derecho a la salud en la Constitución, la
jurisprudencia y los instrumentos internacionales, disponible en línea, https://www.corteidh.or.cr/
tablas/27803.pdf [consulta: 7 agosto 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
303 índice
En la Sentencia «Campodónico de Beviacqua, Ana Carina c/ Ministerio
de Salud y Acción Social» (2000), la Corte Suprema de Argentina determinó
que el derecho a la salud es una obligación del Estado, especialmente en casos
en que la persona carece de medios para cubrir su tratamiento. La sentencia
establece que el sistema de salud debe proporcionar ciertos medicamentos y
prestaciones esenciales, pero también hace un llamado a que las prestaciones
sean administradas con eficiencia. Este caso sentó las bases para el reconoci-
miento del derecho a la salud como fundamental, subrayando que las decisiones
deben estar informadas por criterios de costo-efectividad y sostenibilidad157.
En el caso de la Sentencia «Asociación Benghalensis y otros c/ Ministerio
de Salud y Acción Social» (2000), la Corte Suprema reiteró que el Estado tiene
la obligación de asegurar la disponibilidad de medicamentos y tratamientos para
personas con VIH/sida. Sin embargo, el fallo también advirtió que estos servi-
cios deben ser ofrecidos de una forma sostenible y eficiente. La Corte mencionó
la importancia de contar con evidencia científica para respaldar los tratamientos
financiados, con el fin de que los recursos sean asignados racionalmente y sin
comprometer otros servicios básicos158.
2. Brasil
En países como Brasil, la jurisprudencia aborda los costos de medicamentos
innovadores y tratamientos experimentales. En algunos casos, los tribunales
han dado prioridad al derecho a la salud individual; sin embargo, más recien-
temente, han tomado en cuenta la sostenibilidad financiera al exigir criterios
claros para que el Estado garantice ciertos medicamentos, considerando sus
beneficios y la capacidad de pago del sistema de salud.
En Brasil, el acceso a medicamentos de alto costo y de última generación
ha sido un tema recurrente en la jurisprudencia del Supremo Tribunal Federal
(STF) y otros tribunales. En la Sentencia RE-657.718/2019, el Supremo Tri-
bunal Federal de Brasil resolvió que el Estado no está obligado a suministrar
medicamentos sin registro en ANVISA, salvo en casos excepcionales de demora
irrazonable de la agencia. En tales situaciones, el suministro solo procede si
157 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA DE LA NACIÓN (ARGENTINA), Sentencia «Campodónico de
Beviacqua, Ana Carina c/ Ministerio de Salud y Acción Social», Buenos Aires, 2000.
158 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA DE LA NACIÓN (ARGENTINA), Sentencia «Asociación
Benghalensis y otros c/ Ministerio de Salud y Acción Social», Buenos Aires, 2000.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
304 índice
existe una solicitud de registro en Brasil (con excepción de medicamentos
huérfanos), el fármaco cuenta con aprobación en agencias internacionales de
referencia y no hay sustituto terapéutico disponible. Además, las acciones deben
dirigirse contra la Unión y nunca contra estados o municipios. Sin embargo,
en fallos más recientes, el STF ha empezado a exigir criterios más estrictos para
financiar medicamentos de alto costo, especialmente aquellos no registrados en
la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA)159.
Tal como se presentó en la Sentencia RE-657.718/2019, el STF deter-
minó que el Estado no está obligado a financiar medicamentos que aún no
hayan sido aprobados por ANVISA, salvo en situaciones extremas, donde no
existen alternativas terapéuticas en el país160. Esta jurisprudencia establece que,
para proteger la sostenibilidad del sistema de salud, los tribunales deben ser
cautelosos al ordenar la cobertura de tratamientos experimentales161.
Las decisiones judiciales en Brasil han influido en la formulación de políti-
cas para evaluar la incorporación de nuevos medicamentos en el sistema público
(SUS). El objetivo es que el sistema pueda incorporar tecnologías innovadoras
de manera más planificada y sostenible, evitando presiones fiscales generadas
por demandas judiciales individuales.
3. Colombia
Los tribunales han dictado sentencias que protegen el derecho a la salud como
un derecho fundamental, exigiendo a los Estados garantizar un acceso mínimo
a servicios de salud esenciales. En Colombia, por ejemplo, la Corte Consti-
tucional ha emitido sentencias históricas (como la T-760 de 2008) en las que
ordenó al sistema de salud mejorar el acceso universal, garantizando atención
médica básica y medicamentos, y protegiendo la equidad en la atención sin
importar la capacidad de pago.
La Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional de Colombia
constituye un hito jurisprudencial en la protección del derecho fundamental
a la salud al establecer que este derecho debe ser exigible judicialmente de
159 SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (STF), RE 657.718/MG (Tema 500 - repercussão geral).
Relator: Ministro Marco Aurélio. Principios para el suministro excepcional de medicamentos sin
registro en ANVISA, Brasil, 2019.
160 SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (STF), S dene citio aa a conceo udicial de
edicaento no incooado ao SS. Noticias STF, 30 de septiembre de 2024.
161 FERRAZ, op. cit.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
305 índice
manera autónoma, sin necesidad de estar ligado a la protección de la vida
o la integridad física. La Corte no solo resolvió casos individuales, sino que
emitió órdenes estructurales al Estado colombiano para reformar el sistema de
salud, garantizando el acceso equitativo, la transparencia en la definición del
plan de beneficios y la sostenibilidad del sistema. En esta sentencia se cuestionó
la inaplicación del modelo contributivo-subsidiado y se ordenó la revisión de
los planes porque no se cubrían las necesidades básicas. Este enfoque estructural,
que articula derechos individuales y transformaciones institucionales, ha sido
ampliamente reconocido como un ejemplo de activismo judicial legítimo fren-
te a fallas sistemáticas. Su importancia radica en que redefinió el papel de la
jurisdicción constitucional como garante no solo de casos concretos, sino del
funcionamiento justo y eficaz de los sistemas de protección social. En ese sen-
tido, puede servir de referencia para otros tribunales constitucionales, como el
de la República Dominicana, al momento de resolver conflictos que impliquen
colisiones entre derechos fundamentales y sostenibilidad financiera, particular-
mente en sistemas donde la judicialización de la salud es creciente. Su doctrina
refuerza la idea de que los jueces pueden exigir reformas estructurales cuando
se comprueba que el sistema vulnera de forma continua los derechos de los
ciudadanos162.
4. Costa Rica
En Costa Rica, la judicialización del derecho a la salud ha alcanzado niveles
particularmente elevados en los últimos años, hasta el punto de convertirse en
uno de los ejes principales de la agenda de la Sala Constitucional de la Corte
Suprema de Justicia. Durante 2020 y 2021, miles de recursos de amparo fue-
ron interpuestos en relación con el acceso a medicamentos, listas de espera y
prestaciones médicas, consolidando la salud como el derecho más litigado en
la jurisdicción constitucional. De hecho, para 2019 ya se registraban mas de
11,000 recursos de amparo vinculados a salud, lo que representaba cerca del
46 % de todos los recursos presentados, cifra que se mantuvo alta en los años
siguientes163.
162 CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA, Sentencia T-760 de 2008, M. P. Manuel José
Cepeda Espinosa, Bogotá, 2008, disponible en línea, https://www.corteconstitucional.gov.co/
relatoria/2008/t-760-08.htm [consulta: 7 agosto 2025].
163 MIRANDA BONILLA (Haideer), «El acceso a la justicia constitucional en Costa Rica», p 98, Sala
Constitucional (Costa Rica), San José, 2021, disponible en línea, https://biblioteca.corteidh.or.cr/
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
306 índice
Entre los casos concretos de este período destaca el relacionado con la
vacunación obligatoria contra la COVID-19, en el que la Sala Constitucional
analizó un recurso de amparo interpuesto contra el Ministerio de Salud. En
la Sentencia 2022004518, dictada en febrero de 2022, el demandante alega-
ba violaciones a su derecho a la igualdad, al consentimiento informado y a la
protección de sus datos sensibles en salud. Aunque el caso fue resuelto en el
contexto de la pandemia, ilustra la forma en que la Sala ha tenido que equili-
brar derechos individuales con medidas de salud pública164. Otro ejemplo lo
constituye el seguimiento de la sentencia estructural 2019005560, relativa a la
reducción de listas de espera en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS),
cuya implementación y control continuó durante 2020 y 2021. Esta sentencia
ordenó a la CCSS adoptar un sistema de gestión integral para garantizar la
atención oportuna, evidenciando que la judicialización puede trascender lo
individual para impulsar cambios estructurales en el sistema de salud165.
La experiencia costarricense muestra cómo la judicialización de la salud ha
funcionado tanto como un mecanismo de protección inmediata de derechos
individuales como una herramienta para señalar fallas estructurales del sistema.
Sin embargo, el elevado número de casos también plantea desafíos importantes
en términos de sostenibilidad institucional, seguridad jurídica y equidad, dado
que no todos los sectores sociales acceden a la justicia constitucional en igualdad
de condiciones.
5. México
Algunos tribunales han comenzado a reconocer el valor de la prevención como
un medio para reducir costos a largo plazo y mejorar la eficiencia del sistema.
En México, la Suprema Corte de Justicia de la Nación ha emitido sentencias
que exigen al Estado implementar programas de prevención de enfermedades
(como el acceso a vacunas y campañas de concientización), con lo cual reconoce
que la inversión en prevención puede ser más eficiente y sostenible.
engine/download/blob/cidh/168/2021/14/74930.pdf?app=cidh&class=2&id=36443&field=168
[consulta: 7 agosto 2025].
164 SALA CONSTITUCIONAL (COSTA RICA), Sentencia 2022004518, 25 de febrero de 2022,
disponible en línea, https://vlex.co.cr/vid/sentencia-n-2022004518-sala-1044745699 [consulta: 7
agosto 2025].
165 SALA CONSTITUCIONAL (COSTA RICA), entencia estructural 2019005560, 2019, disponible en
línea, https://nexuspj.poder-judicial.go.cr/document/sen-1-0007-917187 [consulta: 7 agosto 2025].
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
307 índice
En México, la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN) ha emitido
diversas sentencias en las que establece que el derecho a la salud implica no solo
el acceso a tratamientos y medicamentos, sino también la implementación de
programas de prevención de enfermedades. La Corte ha sostenido que el Estado
tiene la obligación de tomar medidas preventivas en salud para garantizar un ni-
vel adecuado de bienestar y evitar el agravamiento de enfermedades que puedan
aumentar la carga para el sistema de salud pública166.
La experiencia mexicana en torno a la justiciabilidad del derecho a la salud
muestra que la principal recomendación es mantener un equilibrio entre dos
exigencias: por un lado, garantizar siempre un contenido mínimo exigible de
manera inmediata ante los tribunales, que asegure la protección del núcleo
esencial del derecho; y, por otro, preservar los espacios de configuración demo-
crática y técnica necesarios para el diseño de políticas públicas y la asignación
presupuestaria. En este sentido, corresponde a los jueces tutelar el umbral
mínimo indisponible, controlar la razonabilidad y proporcionalidad de las
decisiones adoptadas por las autoridades, y al mismo tiempo evitar sustituirse
en las funciones propias del legislador o de los órganos técnicos especializados,
propiciando más bien que estos actores cuenten con los elementos necesarios
para diseñar políticas públicas razonables, inclusivas y sostenibles167.
1 Justificación de la selección de experiencias internacionales y su pertinen-
cia para el contexto dominicano
La selección de estas experiencias internacionales provenientes de altas cortes
de Colombia, Brasil, Argentina y México responde a su relevancia doctrinal y a
su valor como referentes comparados en el tratamiento judicial del derecho a la
salud. Estas decisiones permiten ilustrar cómo los principios de universalidad,
equidad, eficiencia y sostenibilidad financiera —igualmente recogidos en el
ordenamiento jurídico dominicano, incluyendo la Ley 42-01, General de Salud,
166 SUPREMA CORTE DE JUSTICIA DE LA NACIÓN (SCJN), Amparo en revisión 82/2022: El
Estado debe adoptar todas las medidas necesarias hasta el máximo de los recursos para lograr
progresivamente la plena efectividad del derecho humano a la salud, México, 2022, disponible
en línea, https://www.scjn.gob.mx/sites/default/les/listas/documento_dos/2023-03/AR-82-2022-
29032023.pdf [consulta: 7 agosto 2025].
167 GUTIÉRREZ ORTIZ MENA (Alfredo), «La justiciabilidad del derecho a la salud en México »,
Revista CEC, núm. 5, 2019, pp. 343-381, disponible en línea, https://www.sitios.scjn.gob.mx/cec/
sites/default/files/publication/documents/2019-03/13_ORTIZ-MENA_REVISTA_CEC_SCJN_
NUM_5-343-381.pdf [consulta: 7 agosto 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
308 índice
y la Ley 87-01 sobre Seguridad Social— han sido interpretados en contextos
diversos, pero estructuralmente similares.
En primer lugar, la jurisprudencia colombiana, particularmente la Sen-
tencia T-760/2008 de la Corte Constitucional, se considera un hito de acti-
vismo judicial estructural, al ordenar reformas sistémicas al sistema de salud y
reconocer el derecho a la salud como fundamental y exigible autónomamente.
Este precedente es particularmente relevante para la República Dominicana en
virtud de los casos sobre cobertura de prestaciones médicas ante el Tribunal
Constitucional y el debate sobre la legitimidad de la intervención judicial en
políticas de salud.
Segundo, la jurisprudencia de Brasil y Argentina enfatiza el tratamiento de
medicamentos de alto costo y tratamientos innovadores. En Brasil, sentencias
como el RE 657.718/MG y el ARE 1064820 establecen que el Estado debe
garantizar el acceso a tratamientos, pero también puede establecer límites cuan-
do no hay aprobación regulatoria. En Argentina, fallos como “Campodónico”
y “Asociación Benghalensis” abordan la necesidad de sostener prestaciones con
evidencia científica y bajo criterios de eficiencia, lo cual se alinea con los desafíos
del sistema dominicano para definir qué tratamientos deben ser cubiertos por el
catálogo de prestaciones.
Tercero, la jurisprudencia mexicana subraya el deber del Estado de imple-
mentar programas preventivos en salud física y mental. Esto es especialmente
pertinente para la República Dominicana, donde persisten limitaciones en la
inversión en salud preventiva, y donde las decisiones judiciales podrían orientar
al sistema hacia un enfoque más proactivo y sostenible.
Finalmente, la selección de estos casos aporta precedentes para anali-
zar el derecho a la salud desde una perspectiva comparada, fortaleciendo el
desarrollo doctrinal en la República Dominicana. Lejos de tratarse de una
imitación irreflexiva, se propone una aproximación selectiva que identifique
soluciones viables para los conflictos entre garantías constitucionales y restric-
ciones presupuestarias, ofreciendo al Tribunal Constitucional herramientas
jurisprudenciales para abordar de manera integral y equilibrada la tutela del
derecho a la salud.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
309 índice
B. ESTRUCTURAS, ÁMBITOS Y MECANISMOS DE GARANTÍA
DEL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL
La forma en que los países organizan sus sistemas de seguridad social determina
en gran medida el modo en que se garantiza el derecho a la salud. Aunque exis-
ten diferencias institucionales y normativas, se pueden identificar estructuras
comunes orientadas a la universalidad, la equidad y la sostenibilidad.
En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es el ente
único encargado de administrar los seguros de salud y pensiones. Su carácter
público y monopólico ha permitido consolidar un modelo de financiamiento
solidario tripartito (Estado, trabajadores y empleadores) y garantizar cobertura
universal. La Sala Constitucional de la Corte Suprema juega un rol esencial
como mecanismo de garantía, resolviendo miles de recursos de amparo al año
que obligan a la CCSS a proveer medicamentos, tratamientos y a reducir listas
de espera, reforzando la exigibilidad judicial del derecho a la salud168.
En Colombia, el sistema se organiza bajo un modelo de aseguramiento
mixto, con participación de entidades promotoras de salud (EPS) públicas y
privadas. La garantía del derecho a la salud se ha visto fortalecida a través de la
acción de tutela, un mecanismo judicial expedito que permite a los ciudadanos
reclamar directamente prestaciones de salud no reconocidas por las EPS. La
Corte Constitucional, en sentencias como la T-760/2008, ha consolidado la
salud como un derecho fundamental autónomo y ha ordenado reformas estruc-
turales para garantizar acceso equitativo, actualizando los planes de beneficios y
fortaleciendo los mecanismos de control financiero169.
En Brasil, el Sistema Único de Salud (SUS) constituye el principal meca-
nismo de garantía del derecho a la salud, con un diseño universal financiado
principalmente por recursos fiscales. Sin embargo, la judicialización ha tenido
un papel central en su desarrollo: el Supremo Tribunal Federal (STF), en casos
como el RE-657.718/MG, ha reconocido el deber del Estado de suministrar
medicamentos de alto costo incluso cuando no están registrados en la Agencia
168 MIRANDA BONILLA (Haideer), «El acceso a la justicia constitucional en Costa Rica», Sala
Constitucional (Costa Rica), San José, 2021, disponible en línea, https://biblioteca.corteidh.or.cr/
engine/download/blob/cidh/168/2021/14/74930.pdf?app=cidh&class=2&id=36443&field=168
[consulta: 7 agosto 2025].
169 CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA, Sentencia T-760/2008, Bogotá, Colombia, 2008.
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
310 índice
Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), aunque en fallos más recientes ha
establecido criterios más restrictivos para preservar la sostenibilidad financiera170.
Estos ejemplos muestran cómo los países combinan estructuras adminis-
trativas, financiamiento solidario y control judicial para garantizar el derecho
a la salud en el marco de la seguridad social. No obstante, la intervención de
los tribunales ha sido determinante en la mayoría de los casos para traducir el
derecho en una garantía efectiva frente a omisiones o insuficiencias estatales.
C. FORMAS DE DIRIMIR CONFLICTOS RELACIONADOS CON EL
DERECHO A LA SALUD
Los conflictos relacionados con el derecho a la salud se presentan cuando existe
una discrepancia entre las necesidades de los pacientes y las coberturas reconoci-
das por los sistemas de salud o de seguridad social. Para resolver estas tensiones,
los ordenamientos jurídicos han desarrollado distintos mecanismos de protec-
ción, que van desde vías administrativas hasta recursos judiciales especializados.
En muchos países de América Latina, la vía judicial se ha consolidado
como el mecanismo más utilizado para garantizar de manera efectiva el derecho
a la salud. En este sentido, destaca la acción de tutela en Colombia, creada
por la Constitución de 1991 como un recurso judicial expedito para proteger
derechos fundamentales cuando estos resulten amenazados o vulnerados. La
tutela ha sido decisiva en la judicialización del derecho a la salud, permitiendo
a cualquier ciudadano exigir el suministro de medicamentos, tratamientos o
procedimientos, incluso si no estaban incluidos en los planes de beneficios.
La Corte Constitucional, en sentencias estructurales como la T-760 de 2008,
transformó la tutela en un instrumento de reforma del sistema, obligando al
Estado a actualizar los planes de cobertura, garantizar la equidad en el acceso y
fortalecer los mecanismos de regulación171.
En Costa Rica, el recurso de amparo ante la Sala Constitucional cumple
una función similar a la tutela colombiana. Miles de ciudadanos lo utilizan cada
año para reclamar prestaciones de salud denegadas por la Caja Costarricense de
Seguro Social (CCSS). Este mecanismo ha consolidado el derecho a la salud
170 SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (BRASIL), RE 657.718/MG (Tema 500 - repercussão geral),
Brasilia, Brasil, 2019.
171 CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA, Sentencia T-760/2008, Bogotá, 2008.
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
311 índice
como un derecho autónomo y exigible, y ha permitido a la Sala Constitucional
ordenar la entrega de medicamentos de alto costo, el acceso a tecnologías médi-
cas y la reducción de listas de espera172.
Así, la experiencia comparada muestra que los mecanismos como la tutela
en Colombia o el amparo en Costa Rica cumplen un rol fundamental como
vías adecuadas para la defensa del derecho a la salud. Estos instrumentos han
fortalecido la garantía del derecho a la salud, aunque pueden plantear desafíos
en términos de equidad, coherencia jurisprudencial y sostenibilidad financiera.
X. DISCUSIÓN
El modelo de aseguramiento social de la República Dominicana busca garan-
tizar cobertura universal, equidad y sostenibilidad financiera. Sin embargo,
persisten tensiones entre el derecho a la salud y las limitaciones fiscales e institu-
cionales del sistema. La coexistencia de los regímenes contributivo y subsidiado
ha permitido ampliar la cobertura a más del 90 % de la población, pero no
ha eliminado desigualdades en el acceso efectivo, la calidad del servicio ni las
brechas de financiación per cápita. Además, el envejecimiento de la población,
el aumento de las enfermedades crónicas y un elevado gasto de bolsillo (más del
38 % del gasto total en salud) presionan la sostenibilidad del sistema.
El análisis del Plan Básico de Salud (PBS) revela que el catálogo de presta-
ciones define las atenciones esenciales —prevención, consultas, hospitalización,
medicamentos, diagnósticos y rehabilitación—, pero los límites financieros de
cobertura (por ejemplo, RD$ 1,000,000 por afiliado en atenciones de alto costo,
RD$ 2,090,000 en medicamentos oncológicos y RD$ 3,500,000 para trasplan-
tes renales) evidencian la tensión entre cubrir necesidades crecientes y mantener
el equilibrio financiero. La determinación de qué incluir o excluir en el catálogo
no es solo un ejercicio técnico; se ve influida por restricciones presupuestarias,
disponibilidad de recursos humanos y el perfil epidemiológico, pero también por
intereses políticos y económicos, sesgos de información y capacidad analítica li-
mitada. De ahí que la toma de decisiones sobre beneficios de salud sea un proceso
ético y político que exige transparencia y participación social.
172 SALA CONSTITUCIONAL (COSTA RICA), Sentencia 2022004518, 25 de febrero de 2022,
disponible en línea, https://vlex.co.cr/vid/sentencia-n-2022004518-sala-1044745699 [consulta: 7
agosto 2025].
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
312 índice
Al plantearse cómo los elementos técnicos y jurídicos pueden ayudar a
los jueces a comprender mejor las condiciones y limitaciones del equilibrio
financiero del sistema de salud y a fortalecer sus decisiones y su impacto en las
políticas públicas, el análisis destaca que la sostenibilidad financiera y la garantía
del derecho a la salud deben abordarse de manera conjunta, valorando tanto los
datos económicos como las normas jurídicas que estructuran el sistema.
En primer lugar, se distingue entre el equilibrio financiero —como co-
rrespondencia entre ingresos y prestaciones— de la eficiencia —que persigue el
máximo beneficio en salud con los recursos disponibles—. Esta diferenciación
es crucial para entender que un sistema puede ser eficiente pero no necesa-
riamente sostenible si no se equilibran los ingresos y egresos, y viceversa. El
estudio muestra que el gasto público en salud sigue siendo bajo y que el gasto
de bolsillo supera el 38 % del gasto total, lo que limita la capacidad del Seguro
Familiar de Salud (SFS) para financiar tratamientos de alto costo. A ello se
suman presiones demográficas —envejecimiento poblacional y aumento de
enfermedades crónicas— que obligan a priorizar intervenciones con criterios
claros de eficiencia y equidad.
Aunque la cobertura del SFS supera el 90 %, persisten desigualdades en
la distribución de recursos entre los regímenes contributivo y subsidiado. Las
diferencias en el gasto per cápita y en la calidad de los servicios indican que el
equilibrio financiero no se reduce a la solvencia macro del sistema, sino que
también implica justicia distributiva en la asignación de fondos. Estas desigual-
dades se manifiestan, por ejemplo, en la limitación de las prestaciones incluidas
en el Plan Básico de Salud (PBS) y en los topes de cobertura para servicios
de alto costo (hasta RD$ 1,000,000 por afiliado, con límites superiores para
medicamentos oncológicos y trasplantes), que demuestran la tensión entre
necesidades crecientes y recursos finitos. Definir qué se incluye o excluye del
catálogo de prestaciones es así un proceso ético y político que requiere transpa-
rencia y participación social.
Para orientar esas decisiones, el estudio propone integrar elementos técnicos
como las evaluaciones de tecnologías sanitarias y los análisis de costo-efectividad,
empleando indicadores como los años de vida ajustados por calidad (QALY) y
por discapacidad (DALY). Estas métricas permiten comparar de forma objetiva
el beneficio en salud y el costo de las intervenciones, facilitando la priorización
en el catálogo de prestaciones y aportando insumos robustos para las decisio-
nes judiciales. Además de factores técnicos como la carga de enfermedad, el
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
313 índice
presupuesto disponible o la capacidad de los recursos humanos, se subraya que
la toma de decisiones debe contemplar aspectos políticos y sociales: intereses
de actores involucrados, presiones de grupos de pacientes y la capacidad de
gestión de las instituciones. Sin un proceso formal y transparente de evaluación,
la inclusión o exclusión de prestaciones queda expuesta a decisiones ad hoc o a
litigios individuales.
En el ámbito jurídico, el derecho a la salud está reconocido como funda-
mental en la Constitución y en la Ley 42-01, pero su alcance no es ilimitado.
La jurisprudencia del Tribunal Constitucional ha oscilado entre ordenar la
cobertura de medicamentos de alto costo y advertir sobre la necesidad de no
desestabilizar las finanzas públicas. Los casos de judicialización evidencian que
las sentencias que ordenan tratamientos no contemplados en el PBS, sin respal-
do técnico ni ajuste del per cápita, pueden generar desequilibrios financieros.
Por ello, se recomienda que los jueces apoyen sus decisiones en evaluaciones
de costo-efectividad y en análisis de impacto presupuestario, con asesoría de
instancias técnicas independientes, a fin de armonizar la protección de derechos
individuales con la sostenibilidad del sistema.
Un aspecto clave del estudio es la judicialización del derecho a la salud. Se
han dado casos donde los afiliados recurren al amparo para obtener prestaciones
no incluidas en el PBS. Algunas de las sentencias emitidas en amparo han sido
recurridas ante el Tribunal Constitucional. Si bien estas decisiones permiten
garantizar el acceso a tratamientos necesarios, también pueden afectar el equili-
brio financiero cuando ordenan cubrir medicamentos o procedimientos de alto
costo sin modificar el per cápita asignado al Seguro Familiar de Salud. Se pro-
pone incorporar métricas objetivas, como los años de vida ajustados por calidad
(QALY) y los años de vida ajustados por discapacidad (DALY), para evaluar la
costo-efectividad de las intervenciones y fundamentar de manera transparente
la inclusión o exclusión de prestaciones.
Las experiencias internacionales recogidas indican que los países con finan-
ciamiento público robusto y con criterios claros de priorización logran conciliar
mejor el derecho a la salud con la sostenibilidad financiera. Al contrario, allí
donde la judicialización es frecuente, los fallos judiciales tienden a favorecer a
quienes tienen mayor capacidad de litigar, exacerbando inequidades. En el con-
texto dominicano, donde los demandantes suelen pertenecer a la clase media,
fortalecer los mecanismos administrativos y ampliar la cobertura del régimen
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
314 índice
subsidiado resulta esencial para evitar que las soluciones judiciales beneficien
solo a quienes pueden costear procesos legales.
Finalmente, para garantizar efectivamente el derecho a la salud, en un
contexto de limitaciones financieras y estructurales del sistema de seguridad
social, se proponen medidas concretas: aumentar la inversión pública en salud
para reducir la dependencia del gasto de bolsillo; equilibrar los recursos entre
regímenes para mejorar la equidad; establecer procesos formales y participativos
para definir y actualizar el catálogo de prestaciones; reforzar la capacidad de la
DIDA y demás actores del sistema para resolver reclamaciones de manera uni-
forme y oportuna; y, por último, implementar la enseñanza en economía de la
salud y análisis de costo-utilidad en la formación judicial continua. Asimismo,
es crucial que los diferentes actores del sistema actúen focalizando la salud como
un derecho y no como un negocio. Estas acciones permitirían que el modelo
de aseguramiento social dominicano avance hacia un sistema más equitativo
y sostenible, compatible con los principios constitucionales de universalidad,
equidad, sostenibilidad y progresividad.
En síntesis, alcanzar la cobertura universal de salud en la República
Dominicana requiere equilibrar el derecho a la salud con la realidad de un
presupuesto limitado. Esto se logra mediante la implementación de la estra-
tegia de Atención Primaria en Salud (APS), procesos de priorización basados
en evidencia y criterios técnicos, un marco normativo claro y coherente, y
una gobernanza que promueva la equidad y la sostenibilidad en las decisiones
administrativas y judiciales.
XI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. Consolidar la cobertura universal con equidad. Aunque el Sistema
Dominicano de Seguridad Social (SDSS) ha logrado cubrir a más del 90 %
de la población, persisten inequidades en acceso y calidad. Es necesario
aumentar la inversión pública en salud, reducir la fragmentación entre
regímenes y redistribuir los recursos per cápita para garantizar que todos
los afiliados reciban prestaciones equivalentes.
2. Adoptar criterios transparentes y basados en evidencia para el catálogo de
prestaciones. La definición y actualización del PBS debe fundamentarse
en evaluaciones de tecnologías sanitarias y análisis de costo-efectividad. La
inclusión de métricas como los QALY y DALY facilitará la priorización de
Necesidades de los pacientes y sostenibilidad nanciera del sistema sanitario
315 índice
intervenciones y justificará las decisiones de incorporación o exclusión de
servicios.
3. Fortalecimiento del marco normativo. Reformar las leyes y reglamentos
existentes para establecer parámetros más claros y flexibles sobre las cober-
turas de salud, evitando así la judicialización innecesaria de ciertos casos.
4. Fortalecimiento institucional para la garantía de derechos. Fortalecer las
capacidades técnicas y financieras de las instituciones responsables de velar
por el cumplimiento del derecho a la salud, incluyendo a la SISALRIL, el
CNSS y el Ministerio de Salud Pública, con una perspectiva de derechos y
enfoque intersectorial.
5. Promoción de buenas prácticas internacionales. Adoptar modelos exitosos
de otros países que han logrado equilibrar la cobertura universal con la
sostenibilidad financiera.
6. Fortalecer la resolución administrativa de conflictos. La Dirección de
Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) debe contar con mayor
capacidad y autoridad para resolver reclamaciones de manera oportuna,
evitando que los casos escalen a la vía judicial. Asimismo, es necesario defi-
nir sanciones para las ARS que nieguen prestaciones de forma injustificada.
7. Institucionalizar espacios de diálogo intersectorial. Resulta imprescindible
entablar un diálogo continuo entre el sistema judicial y las instituciones
rectoras del sistema de salud. Dicho intercambio permitiría identificar
criterios interpretativos idóneos que reconcilien la cobertura universal con
las limitaciones financieras, fortaleciendo la coherencia entre las decisiones
jurisdiccionales y la política pública.
8. Integrar la evidencia económica en las decisiones judiciales. Sería recomen-
dable implementar programas de asesoría técnica en economía de la salud
y el uso de métricas de costo-utilidad para ponderar el beneficio individual
frente a la sostenibilidad del sistema. Esto contribuirá a que las sentencias
protejan el derecho a la salud sin comprometer el equilibrio financiero.
9. Promover políticas intersectoriales y participación social. Alcanzar la
cobertura universal implica abordar determinantes sociales (educación,
nutrición, vivienda) y fomentar la participación de la ciudadanía en la defi-
nición de prioridades sanitarias. La transparencia y la rendición de cuentas
fortalecerán la legitimidad de las decisiones y reducirán la litigiosidad.
10. Ponderar los efectos estructurales de las decisiones judiciales. Al conocer
acciones vinculadas al derecho a la salud, se sugiere ponderar no solo la
El derecho a la salud integral en la República Dominicana
316 índice
protección inmediata del demandante, sino también los efectos estructu-
rales sobre la equidad en el acceso y la estabilidad del sistema.
11. Fortalecer el uso de evidencia técnica y científica en la motivación de las
sentencias. La incorporación de datos epidemiológicos, estudios de cos-
to-efectividad y marcos comparados otorga mayor solidez a las decisiones,
además de contribuir al desarrollo de una jurisprudencia alineada con los
estándares internacionales.
12. Garantizar coherencia jurisprudencial. La consolidación de criterios uni-
formes en materia de salud favorece la previsibilidad, la seguridad jurídica
y la confianza institucional, evitando contradicciones que puedan debilitar
la eficacia de las políticas públicas.
13. Uso de tecnologías e innovación. Promover el uso de tecnologías sanitarias
y herramientas de evaluación económica con enfoque de equidad, para
orientar la asignación de recursos hacia las necesidades más urgentes de la
población y reducir las desigualdades estructurales en salud.
En conclusión, la garantía efectiva del derecho a la salud exige que los
principios de universalidad y equidad orienten la organización y funcionamien-
to del sistema. Una gestión basada en evidencia, con mecanismos de prioriza-
ción transparentes y un marco institucional robusto, permitirá avanzar hacia un
sistema que proteja la salud de todas las personas sin comprometer su viabilidad
financiera.
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CONSTITUCIÓN
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2024).
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2001).
Ley 42-01, General de Salud (G. O. n.o 10028, 2001).
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Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), Resolución 610-04, 2024.
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Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), Resolución 51-06 que aprueba
el Catálogo de Prestaciones del Plan Básico de Salud (PBS), Santo Domingo,
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Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), Resolución 278-06:
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El derecho a la salud integral en la República Dominicana
328 índice
Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), Reglamento sobre Procedimiento
Información, orientación y atención de quejas y reclamaciones de la Dirección
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Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), Resolución 156-08, que aprueba
el reglamento para la revisión periódica del Catálogo de Prestaciones del Plan
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Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), Resolución interna
010-2022 que institucionaliza la Evaluación de Tecnologías, 2022.
CONVENIOS, DECLARACIONES E INSTRUMENTOS
INTERNACIONALES
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Observación general N.º
14: El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), 2000.
Naciones Unidas, Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de
Discriminación contra la Mujer, Resolución 34/180 de la Asamblea General,
1979.
Naciones Unidas, Convención sobre los Derechos del Niño, Resolución 44/25 de
la Asamblea General, 1989.
Naciones Unidas, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, Resolución 2200 A (XXI) de la Asamblea General, 1966.
Naciones Unidas, Declaración Universal de Derechos Humanos, Resolución 217 A
(III) de la Asamblea General, 1948.
World Health Organization, Declaration of Alma-Ata, International Conference
on Primary Health Care, Alma-Ata, URSS, Ginebra, Suiza, 1978.
World Health Organization, Declaration of Astana on Primary Health Care.
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Nueva York, Estados Unidos, 1946.
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