Perspectiva de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
| Páginas | 185-208 |
| Fecha | 01 Enero 2021 |
| Fecha de publicación | 01 Enero 2021 |
| Autor | Pedro Luis Castellanos |
| Materia | Derecho Constitucional |
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
PERSPECTIVA DE LA SUPERINTENDENCIA
DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
Pedro Luis Castellanos
Agradecemos al Tribunal Constitucional de la República Domini-
cana, en la persona de su presidente, el magistrado Dr. Milton Ray
Guevara y demás magistrados, y a la Organización Iberoamericana
de Seguridad Social (OISS), en la persona de su secretaria general, la señora
Gina Magnolia Riaño Barón y sus colaboradores, por la organización de este
seminario, con un tema tan importante para el Sistema Dominicano de Segu-
ridad Social (SDSS); y también por habernos invitado a presentar este aporte.
He dedicado la mayor parte de mi vida profesional a estudiar y a tra-
bajar el campo de las políticas sociales, como un componente de las políticas
de desarrollo y de construcción de equidad y ciudadanía. Estoy convencido
de que los esfuerzos de promover el desarrollo económico y social con equi-
dad requieren garantizar a la población la satisfacción del derecho a la salud
y a la seguridad social.
Debo precisar que nuestras reexiones van a circunscribirse al cam-
po de la salud, como uno de los componentes de los sistemas de seguridad
social. Nos aproximamos a la salud desde la perspectiva de derecho humano
esencial, y su consagración como un derecho constitucional; y a la seguridad
social como una de las políticas sociales, herramienta de los Estados, para la
satisfacción de dichos derechos y promover la construcción de ciudadanía.
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De igual manera, nuestra perspectiva está inuenciada por nuestra
responsabilidad institucional de velar porque el sistema alcance los resulta-
dos que la sociedad y el Estado se han propuesto, al concebir y desarrollar la
seguridad social en salud como una política pública social prioritaria. Esta
perspectiva desde la praxis necesariamente conlleva vincular las disposicio-
nes constitucionales sobre derechos a la salud y a la seguridad social, con
el marco legal y reglamentario que da aplicación a los mismos, con las nor-
mativas y disposiciones administrativas que las regulan; con la práctica coti-
diana del ejercicio de tales derechos por la ciudadanía y sus resultados en el
contexto institucional del Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos
Laborales. Las concordancias y discrepancias entre estos cuatro niveles se
nos traducen en satisfacción y concordancias, o en conictos que, cuando no
pueden ser adecuadamente conciliados o arbitrados dentro del sistema, ter-
minan ventilándose en los espacios del sistema judicial y en las altas cortes.
Cuando nos aproximamos desde la perspectiva de políticas públicas
de desarrollo, resulta imperativo evitar que la ciudadanía quede atrapada en
los conictos entre intereses particulares que, en ocasiones, bien pueden ser
legales, pero no legítimos, desde esta perspectiva ética y de derechos.
En mayo de 2015 se celebró en Cartagena, Colombia, el Seminario
Iberoamericano sobre Constitucionalización de la Seguridad Social, similar a
este en el que tenemos el honor de participar. En esa ocasión, los participan-
tes destacaron cómo en los Estados iberoamericanos se había desarrollado,
en los últimos años, un proceso de constitucionalización de los derechos de
la seguridad social, y un papel cada vez más activo y progresivo de los jueces
en su identicación y reconocimiento; y evidenciaron como necesidad armo-
nizar el funcionamiento de los diferentes poderes públicos, como un meca-
nismo efectivo para garantizar estos derechos.
¿Cuáles dinámicas promueven la inclusión del derecho a la salud y
a su protección mediante sistemas de seguridad social en los marcos consti-
tucionales de nuestros países, y cuáles las que propician que los sistemas ju-
diciales, cada vez más, sean demandados como garantes de dichos derechos
ciudadanos? Consideramos que los desarrollos conceptuales y del derecho
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internacional sobre salud y seguridad social, por una parte, y la transforma-
ción democrática de nuestros países, favorecen esta tendencia.
El concepto de derecho se vincula a la condición de ciudadanía y
esta, a su vez, a la vigencia de Estados democráticos y de derecho, por con-
siguiente, a las nociones de equidad, justicia y libertad como valores. No
resulta sorprendente encontrar que la primera declaración sobre derechos
ciudadanos haya surgido de la Asamblea Nacional Constituyente francesa
de 1789, y que en 1791 haya sido incorporada, como enmienda, la llamada
«Declaración de Derechos» (Bill of Rights) en la Constitución de los Estados
Unidos de América.
A nivel internacional se han consagrado progresivamente la salud y
la seguridad social como derechos humanos y como parte de los derechos
sociales fundamentales. La participación de nuestros países en organismos y
foros internacionales ha ejercido una inuencia considerable en los avances
para considerar la salud y la seguridad social como derechos humanos funda-
mentales y el acceso a las atenciones de salud como un componente esencial
de las políticas de seguridad social.
En la Declaración de Filadela, adoptada por la Conferencia General
de la Organización Internacional del Trabajo, en 1944, se reconoció la obliga-
ción de fomentar, entre todas las naciones del mundo, programas que permi-
tan extender las medidas de seguridad social para garantizar ingresos básicos
a quienes los necesiten y prestar “asistencia médica completa”.
La Constitución de la Organización Mundial de la Salud, aprobada
en 1946, estableció: «El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno
de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión,
ideología política o condición económica o social».
La Declaración Universal de los Derechos Humanos aprobada por la
Asamblea de Naciones Unidas en 1948, establece lo siguiente:
Artículo 22.- Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a
la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la coopera-
ción internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada
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Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, in-
dispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.
Asimismo, el Pacto Internacional sobre los Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, aprobado por la Asamblea de Naciones Unidas en 1966 y vigente
desde 1976, dispone:
Artículo 9: Los Estados parte en el presente pacto reconocen el derecho de
toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social”; y en
otros artículos especica que la protección de la salud de todas las
personas es un componente esencial de la seguridad social.
El Convenio C 102 de la Organización Internacional del Trabajo, de 1952,
considerado por muchos como una de las fuentes de mayor inuencia en
el desarrollo de la seguridad social contemporánea de muchos países del
mundo, estableció que la asistencia médica, las prestaciones monetarias por en-
fermedad, y las prestaciones por accidentes de trabajo y enfermedades profesiona-
les», constituyen parte de los mínimos esenciales que un sistema de seguri-
dad social debe garantizar a los aliados y beneciarios.
Nuestra Constitución, en su artículo 74.3 establece que los tratados,
pactos y convenciones relativos a derechos humanos, suscritos y raticados
por el Estado dominicano tienen jerarquía constitucional y son de aplicación
directa por los tribunales y demás órganos del Estado. Por consiguiente, como
la seguridad social es un derecho humano, las disposiciones sobre seguridad
social contempladas en estos tratados, pactos y convenios internacionales,
tienen rango constitucional, y sin duda han inuido considerablemente en la
constitucionalización de los derechos a la salud y a la seguridad social.
Este marco conceptual y doctrinario internacional estuvo presente en
los debates en un número considerable de los países del continente america-
no, en los años 80 y 90 del siglo pasado, los cuales conllevaron a la llamada
«primera ola de reformas de salud y seguridad social». Estas bases doctrina-
rias, sin embargo, fueron metabolizadas en un contexto ideológico en el cual
predominaban las concepciones y las reformas neoliberales de las economías
y de los Estados.
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Tanto la salud como la seguridad social constituyen valores éticos que
inspiran el desarrollo de las sociedades, pero en términos prácticos, como
políticas públicas, se expresan como sistemas institucionales que concretan
estos valores en la vida cotidiana de las personas, familias y comunidades, y
que están necesariamente vinculados a la disponibilidad y distribución social
de recursos nancieros, humanos, cientíco técnicos y políticos, e introducen
necesarias consideraciones de progresividad y de priorización.
La salud como valor ético es entendida como expresión de la calidad
de la vida y de las condiciones de trabajo, mientras que los sistemas de salud
se reeren a la organización institucional de los establecimientos y servicios
de promoción, prevención y restauración de la salud.
La seguridad social, como valor ético, se reere a la protección social
de la ciudadanía ante los riesgos inherentes a la vida y al trabajo, la satis-
facción de las necesidades básicas y propician la felicidad, mientras que los
sistemas de seguridad social, en lo que a la salud se reere, aparecen como
sistemas institucionales especícos para garantizar el acceso a los servicios de
salud, sobre todo mediante el nanciamiento.
Comprender la dinámica de interacción entre las características de los
sistemas de servicios de salud y los sistemas de nanciamiento establecidos por
los sistemas de seguridad social resulta clave para impulsar en nuestras socie-
dades la satisfacción del derecho a la salud y de la seguridad social en salud.
Ahora bien, la consagración de todos estos desarrollos conceptuales y
normativos internacionales, como derechos para todos los ciudadanos, en los
marcos constitucionales y legales de los países, y su aplicación efectiva, está
mediada por las dinámicas políticas, económicas y sociales de cada país. En
nuestro país, por la prolongada transición de un modelo de Estado basado en
el autoritarismo, hasta un Estado Social Democrático y de Derecho, y por la
profunda transformación de nuestra economía, que ha conllevado a un incre-
mento progresivo del empleo formal, aunque con bajas remuneraciones; y al
surgimiento de un sector social, que representa más del 30 % de la población
total, con ingresos superiores a la línea de pobreza, pero que aún tiene, en
muchos aspectos condiciones de vida decitarias.
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En la República Dominicana, la inclusión de la salud y la seguridad
social como conjunto de derechos ciudadanos fundamentales explícitos y
como responsabilidad del Estado como garante de dichos derechos, recién
emerge en la Constitución de la República actualmente vigente, proclamada
en 2010, cuyos artículos 60 y 61 establecen:
Artículo 60.- Derecho a la seguridad social. Toda persona tiene
derecho a la seguridad social. El Estado estimulará el desarrollo
progresivo de la seguridad social para asegurar el acceso universal a
una adecuada protección en la enfermedad, discapacidad, desocu-
pación y la vejez.
Artículo 61.- Derecho a la salud. Toda persona tiene derecho a la
salud integral. En consecuencia:
1) El Estado debe velar por la protección de la salud de todas las
personas, el acceso al agua potable, el mejoramiento de la alimen-
tación, de los servicios sanitarios, las condiciones higiénicas, el
saneamiento ambiental, así como procurar los medios para la pre-
vención y tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el
acceso a medicamentos de calidad y dando asistencia médica y
hospitalaria gratuita a quienes la requieran;
2) «El Estado garantizará, mediante legislaciones y políticas públi-
cas, el ejercicio de los derechos económicos y sociales de la pobla-
ción de menores ingresos y, en consecuencia, prestará su protección
y asistencia a los grupos y sectores vulnerables; combatirá los vicios
sociales con las medidas adecuadas y con el auxilio de las convencio-
nes y las organizaciones internacionales».
Esta Constitución denió a la República Dominicana como un «Estado
Social y Democrático de Derecho» (artículo 7) y denió como la función
esencial del Estado, «la protección efectiva de los derechos de la persona, el
respeto de su dignidad y la obtención de los medios que le permitan perfec-
cionarse de forma igualitaria, equitativa y progresiva, dentro de un marco
de libertad individual y de justicia social, compatibles con el orden público,
el bienestar general y los derechos de todos y todas» (artículo 8).
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El derecho a la seguridad social y el derecho a la salud están consagra-
dos como derechos fundamentales entre los derechos económicos y sociales,
por tanto, tienen vocación de universalidad, y se asigna al Estado, explícita-
mente, un compromiso como garante.
Aun cuando en la Constitución promulgada en 1963 se consagró (ar-
tículo 50) la salud como «derecho fundamental» y se estableció la obligación
del Estado de «velar por su conservación y protección», este texto solo estu-
vo vigente por pocos meses y fue derogado como consecuencia del derroca-
miento del entonces presidente constitucional, don Juan Bosch.
En todos los textos constitucionales anteriores a 2010, con la única
excepción antes mencionada, la salud y la seguridad social no fueron consi-
deradas explícitamente como derechos fundamentales de la ciudadanía, ni
con vocación de universalidad; y la responsabilidad del Estado no alcanzaba
condición de garante; generalmente se limitaba a la obligación de «promo-
ver», o de «desarrollar progresivamente», o de socorrer a quienes no tuvieran
los medios necesarios. Más que un enfoque de derechos ciudadanos prevale-
cía un enfoque asistencialista, y en algunas oportunidades, de benecencia.
Frecuentemente, se limitaba a «los trabajadores», entendidos básicamente
como vinculados al sector formal de la economía.
En este contexto constitucional, nueve años antes de la proclamación de
la Carta Magna de 2010, fueron promulgadas en 2001, después de largos años
de debate y consideraciones en el seno de la sociedad, la Ley General de Salud
(No. 42-01) y la ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (No.
87-01). Este nuevo marco legal representó un importante salto adelante en el re-
conocimiento de los derechos de la ciudadanía en salud y seguridad social, aun
cuando los mismos no estaban consagrados explícitamente en la Constitución.
La Ley General de Salud (No. 42-01), estableció:
Artículo 1: La presente ley tiene por objeto la regulación de todas las
acciones que permitan el Estado hacer efectivo el derecho a la salud
de la población, reconocido en la Constitución de la República Do-
minicana.
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La Ley 87-01, por su parte, estableció:
Art. 1.- Objeto de la ley. - La presente ley tiene por objeto establecer
el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) en el marco de
la Constitución de la República Dominicana, para regularla y desa-
rrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciu-
dadanos en lo concerniente al nanciamiento para la protección
de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesan-
tía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad,
infancia y riesgos laborales. El Sistema Dominicano de Seguridad
Social (SDSS) comprende a todas las instituciones públicas, priva-
das y mixtas que realizan actividades principales o complementarias de
seguridad social, a los recursos físicos y humanos, así como las normas y
procedimientos que los rigen.
De esta manera, en el ordenamiento legal quedó claramente establecida la
responsabilidad del Estado de desarrollar las iniciativas necesarias para el
desarrollo del Sistema Nacional de Salud, bajo la rectoría del Ministerio de
Salud Pública (entonces denominado Secretaría de Estado de Salud Pública
y Asistencia Social) para garantizar el derecho a la salud; e igualmente el
compromiso del Estado para desarrollar el Sistema Dominicano de Seguri-
dad Social, como mecanismo de nanciamiento para la protección social de
la población ante los riesgos y necesidades de salud, tanto los derivados de
su calidad de vida como los vinculados al ámbito laboral, por medio de tres
seguros obligatorios: Seguro Familiar de Salud, Seguro de Riesgos Labora-
les y el Seguro Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia.
Con posterioridad a la promulgación de este nuevo marco legal (nueve
años después) fue promulgada, en 2010, la Constitución actualmente vigente,
la cual, como hemos señalado, incorporó de manera explícita un conjunto
de derechos ciudadanos considerados fundamentales y asignó al Estado un
rol de garante de estos. Este es un importante cambio cualitativo en nuestra
evolución como Estado.
Garantizar el derecho a la salud, mediante la cobertura universal de
servicios de promoción, prevención y atención integral ante la enfermedad y
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las lesiones, demanda importantes recursos nancieros, técnicos y humanos
de tal envergadura, que generalmente rebasa las capacidades de las personas
y familias; así mismo, la relevancia de las necesidades de salud para el bienes-
tar y para la economía reviste muy alta prioridad. De allí que frecuentemente
se ha considerado que constituye un bien público, cuyo acceso debe ser ga-
rantizado por los Estados mediante políticas públicas.
Abordar el derecho a la salud desde la perspectiva de política pública
necesariamente implica decisiones sobre las fuentes y mecanismos para su
nanciamiento, a n de reducir el gasto de las familias y su impacto empo-
brecedor sobre su presupuesto y patrimonio, abolir las barreras de acceso de
índole nanciera y distribuir el riesgo nanciero de manera lo más equitativa
posible entre toda la ciudadanía. Por tanto, la protección social nanciera ha
sido un ingrediente clave de las políticas y sistemas de seguridad social de
carácter obligatorio, desde sus inicios.
Los recursos nancieros siempre serán escasos ante las necesidades
de salud de las poblaciones, a lo cual se suman las tendencias a elevar progre-
sivamente los costos y precios, en la medida que se producen avances tecno-
lógicos aplicados a los servicios. En este sentido, parodiando a Galeano, po-
dríamos decir que la satisfacción universal del derecho a la salud es como el
horizonte: caminamos hacia él, pero al acercarnos se nos aleja, y sirve, como
la utopía, para mantener el rumbo y caminar en esa dirección.
Desde la perspectiva de los sistemas de seguridad social para el -
nanciamiento de la protección social del derecho a la salud, con vocación de
universalidad y obligatoriedad, han sido desarrollados históricamente, y aún
existen en distintos países, diversos modelos:
El primero, conocido como modelo Bismarck, surgió en Alemania, a
nales del siglo XIX; fue el primer diseño de un sistema de seguridad social
obligatorio. En este diseño, el nanciamiento está sustentado por cotizaciones
de los trabajadores y sus empleadores y en menor grado, por aportes margi-
nales del Estado. Incluye casi exclusivamente a los empleados formales. Los
benecios están relacionados con los aportes y estos con el nivel de los sala-
rios. Cubren diversos riesgos por separado, frecuentemente cada uno con una
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administración diferente. En nuestros días, con variantes locales, es el modelo
predominante en los países nórdicos, en Alemania y varios países europeos.
Es el modelo de Costa Rica, parcialmente de México y, aunque con muchas
limitaciones, el diseño que aplicaba nuestro Instituto Dominicano de Seguros
Sociales (IDSS). La experiencia muestra resultados positivos, cuando la econo-
mía es predominantemente formal y el desempleo es bajo y temporal.
El segundo en emerger fue el modelo de los llamados Servicios
Nacionales de Salud, conocidos como tipo Beveridge, surgidos en Inglaterra
en la primera mitad del siglo XX, a raíz del llamado Informe Beveridge, el
cual constató que las necesidades de protección social de la salud eran supe-
riores en quienes no tenían un empleo formal y, por tanto, quedaban fuera
de los esquemas tipo Bismarck. Fue la primera propuesta con vocación de
universalidad. La caracteriza que el nanciamiento es predominantemente
por vía de impuestos, su vocación de universalidad (trabajadores formales o
no) y de equidad social; su gestión es unicada y predominantemente públi-
ca. Los benecios son similares para toda la población, no vinculados a los
niveles salariales ni a su inserción laboral. Además de Inglaterra, es el modelo
predominante en la mayoría de los países de la Commonwealth of Nations (53
países), y en muchos otros países, tanto con economía de mercado como de
planicación central. Han mostrado resultados positivos cuando el recaudo
impositivo de los Estados es suciente y en consecuencia, la asignación pre-
supuestaria para los establecimientos y servicios es adecuada.
Más reciente, han surgido experiencias que se sustentan en la manco-
munidad de recursos públicos y privados diversos, pero incorporan la moda-
lidad de un pagador único, vocación de universalidad y benecios comunes.
Uruguay es un ejemplo actual de este tipo de enfoque. En todos los diseños
del nanciamiento de la protección social de la salud, los establecimientos y
servicios de atención a pacientes son públicos y privados, con mayor o me-
nor predominio, dependiendo del sistema económico y político Ahora que
en nuestro continente nos acercamos a lo que podría ser una segunda ola de
reformas de salud y seguridad social, reemergen en el imaginario ciudadano
las expectativas sobre el derecho a la salud y su vínculo con el derecho, a la
seguridad social.
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El abordaje de la salud desde la perspectiva de los sistemas de seguri-
dad social, es decir del nanciamiento, incorpora algunas dimensiones fun-
damentales: la noción de derecho y por tanto, de universalidad, que supera la
de benecencia y de asistencia, la cual, además, presupone la obligatoriedad;
la solidaridad, en cuanto distribuye los costos en toda la población; la equi-
dad, porque redistribuye los recursos disponibles en función de necesidades,
como nivelador social, reduciendo la desigualdad de acceso vinculada a las
diferencias de ingresos, y la sostenibilidad de los benecios protegidos, más
allá de los ciclos y vaivenes de la economía.
No hay sistema de nanciamiento perfecto, pero en cada contexto es-
pecíco, todos pueden valorarse en función de cuanto logran reducir el gasto
familiar de bolsillo como barrera de acceso, cuanto garantizan el acceso a la
promoción de la vida saludable, la prevención y la atención integral de los
problemas y necesidades prioritarias de salud, y cuál es su impacto sobre el
perl epidemiológico de la población. El mejor diseño es aquel que permite
lograr los mejores resultados y hacerlos sostenibles.
El diseño establecido mediante la Ley 87-01 para nuestro país es de
carácter mixto y con importante participación de entes públicos y privados.
Tiene regímenes de nanciamiento separados según la inserción laboral:
Contributivo, para empleados formales (basado en cotizaciones de empleados
y empleadores públicos y privados vinculadas al nivel salarial); Subsidiado
(nanciado por el Estado) para quienes no tienen empleo formal y sus ingre-
sos son inestables e inferiores al salario mínimo. Para los trabajadores por
cuenta propia, cuyos ingresos estables superen el salario mínimo, se previó
un tercer régimen parcialmente contributivo y subsidiado (dependiendo del
nivel de ingresos).
Se estableció una Tesorería única, la cual dispensa a las Administradoras
de Riesgos de Salud (ARS) un per cápita diferenciado para cada régimen, aun
cuando se asume que el plan de benecios es similar para todo aliado (catálo-
go del Plan Básico de Salud), y las ARS contratan servicios y establecimientos
(PSS) para brindar las atenciones previstas en el catálogo. Cada benecio ex-
plícitamente nombrado, incluido en el catálogo, está respaldado por un aporte
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nanciero que forma parte del per cápita asignado a las Administradoras de
Riesgos de Salud. En nuestro marco legal está penalizada la “integración verti-
cal”, es decir, la vinculación de intereses entre las ARS y los PSS.
El diseño adoptado ha permitido un crecimiento de la aliación nunca
visto en el país. Antes de la reforma del año 2001, menos del 10 % de la pobla-
ción contaba con seguridad social y protección nanciera de sus necesidades
de salud, mediante un modelo predominantemente tipo Bismarck, solo para
algunos trabajadores formales, sin cobertura familiar y con un proveedor de
servicios único.
En la actualidad, más de 7.8 millones de personas (casi el 80 % de la
población total del país) está aliada al Seguro Familiar de Salud. Entre sus
ganancias destaca su carácter familiar, la incorporación de un catálogo de
benecios como derecho de los aliados; la prohibición de exclusiones por
razones de edad, sexo, Estado de salud o situación nanciera, y la incorpora-
ción de una muy amplia red de PSS públicos y privados en todo el territorio
nacional, y ha contribuido a reducir considerablemente las listas de espera.
En promedio, se cubren alrededor de 100 millones de servicios anuales reci-
bidos por las familias aliadas y se paga a los PSS alrededor de los RD$ 50
millones anuales.
Si consideramos que alrededor del 80 % de nuestros aliados contri-
butivos perciben menos de dos salarios mínimos cotizables, y que casi el 100
% de la población empobrecida está aliada en el régimen subsidiado, debe-
mos reconocer los importantes aportes del Sistema de Seguridad Social a la
equidad social. Sin duda, ha sido una de las políticas sociales que, junto con
las reformas educativas y la generación de puestos de trabajo, más ha contri-
buido a la reducción de la pobreza monetaria en los últimos 10 años.
Al cumplirse recientemente 18 años de promulgado el marco legal vi-
gente, se pueden identicar los desafíos actuales y previsibles y necesidades
de innovación. Acometer estos desafíos, en un mundo donde las expectativas
son crecientes, donde la «pos verdad» arrastra hacia lo emocional y puede
superar la razón, en el cual la incertidumbre es cada vez una cualidad de los
sistemas complejos en que vivimos, y donde, como diría Collin Crouch, el
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marketing parece substituir el debate serio y la confrontación de propues-
tas, se requiere una gran madurez de nuestros estamentos dirigentes y una
importante disposición al diálogo y al entendimiento, para identicar y com-
prender las fortalezas y debilidades del sistema que hemos construido y dis-
ponernos a superar sus limitaciones, construyendo sobre lo logrado.
Algunos desafíos al actual sistema de aseguramiento en salud devie-
nen de los cambios demográcos y epidemiológicos. El incremento de la ex-
pectativa de vida y la concentración urbana de la población, se traducen en
un mayor peso de las enfermedades crónicas y degenerativas y de las lesiones
por accidentes y violencia social. Estos cambios impulsan mayores demandas
de servicios y mayores costos.
Otros desafíos se relacionan con cambios en el trabajo. Las tendencias
a la exibilización de los horarios y aun de los lugares de trabajo, la emergen-
cia de una generación de emprendedores y de micro y pequeñas empresas,
y de tercerización de procesos, así como la emergencia de nuevas ocupacio-
nes que casi no se corresponden con las relaciones laborales tradicionales.
Cambios que, a su vez, se relacionan con lo que algunos denominan la “re-
volución de las expectativas” y con las formas emergentes de concebir las re-
laciones entre las personas y los proyectos de vida personales que Bauman
llamó «sociedad líquida».
Algunas vulnerabilidades se relacionan con la complejidad de índole
nanciera. En este diseño, el recaudo está vinculado a los salarios y aportes
del Estado. La dispersión a las ARS está relacionada con el catálogo de bene-
cios, y las contrataciones y pagos de las ARS a los PSS están relacionados con
tarifas y honorarios. De esta forma, el sistema de nanciamiento queda abier-
to y vulnerable a las dinámicas del mercado, tanto en los ingresos, como en
los benecios de las ARS y las expectativas de tarifas y honorarios de los PSS.
Esto constituye un sistema altamente complejo, de equilibrios inestables, en
el cual interactúan diferentes sectores, cada uno de ellos con intereses parti-
culares, y con tres dinámicas de índole nanciera que no son necesariamente
coherentes entre sí, ocasionando situaciones de desavenencias y conictos
que, en los últimos años, tienden a acrecentarse.
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Otros desafíos devienen de deformaciones y malas prácticas que ha-
cen prevalecer el benecio particular sobre la misión del sistema y que han
avivado el debate sobre los bienes públicos y los bienes privados en un siste-
ma cuya misión es la protección social de derechos humanos fundamentales.
Nuestro catálogo de benecios (Plan Básico de Salud), organizado
predominantemente bajo la lógica de procedimientos y productos, no de ne-
cesidades y problemas de salud, promueve el pago por servicios prestados
(“fee for services”) como forma predominante de contratación y pago de los
servicios, lo cual ha conllevado al predominio de un abordaje predominante-
mente curativo y de atención a la demanda espontánea, sin relación con los
resultados y la calidad, en desmedro de la estrategia de Atención Primaria de
la Salud, y de las coberturas de prevención y de atención integral, indispen-
sables para lograr mejores resultados en la salud y mayor eciencia en el uso
de los recursos, así como una disminución del gasto directo familiar (“gasto
familiar de bolsillo”). Los cambios demográcos y en el perl de necesida-
des de la población, con un predominio de enfermedades crónicas y alta fre-
cuencia de hipertensión arterial y de diabetes y sus complicaciones. Resulta
indispensable avanzar prontamente en una revisión concienzuda de nuestro
catálogo de benecios, no solo por la inclusión o actualización de coberturas,
sino sobre todo, por la lógica con la cual lo estructuramos.
Las expectativas y derechos de los aliados tropiezan con las de los
prestadores de servicios de salud, que incluyen cobros directos no previstos
en el diseño y los esfuerzos de los proveedores de tecnología y medicamentos
por posicionar sus productos, sin que medien evaluaciones de costo benecio
y de priorización. Las expectativas de mejora de ingresos de las PSS tropiezan
con la disponibilidad nanciera proveniente del recaudo y la necesidad de
proteger el amplio catálogo de benecios. Las expectativas de las ARS tropie-
zan con el recaudo limitado por los bajos salarios y por los delitos de evasión
y elusión.
La necesidad de actualizar el Plan Básico de Salud para fortalecer las
coberturas de Atención Primaria y de la prevención y atención integral en
enfermedades crónicas, para reducir el gasto familiar y para lograr mejores
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resultados y mayor satisfacción, tropieza con la defensa de intereses y bene-
cios de corto plazo por diversos actores intervinientes. Esta actualización es
indispensable para afrontar los desafíos que emergen de los cambios demo-
grácos y en el perl de necesidades de salud de la población, así como del
desarrollo tecnológico de los servicios y de las prácticas profesionales de sa-
lud y de la industria farmacéutica y tecnomédica.
Otra fuente de desavenencias ha sido el supuesto o real conicto en-
tre derechos constitucionales, que algunos consideran tipicados después
de haber sido promulgado el actual marco legal, y el diseño del sistema de
aseguramiento en salud denido por el marco legal, o con algunas dispo-
siciones establecidas en dichas leyes. Estos conictos han requerido sen-
tencias del Tribunal Constitucional que progresivamente van estableciendo
jurisprudencia.
Un ejemplo es el caso del artículo 31. El Párrafo 1, literal (a) se establece:
a) Todos los empleados públicos y las instituciones autónomas o
descentralizadas y sus familiares, al momento de entrar en vigor la
presente ley, excepto aquellas que tengan contrato de Seguro has-
ta su vencimiento y las que tengan seguro de autogestión o puedan
crearlo en los próximos tres años, después de promulgada esta ley;.
Las discrepancias sobre la compatibilidad de este artículo con la Constitu-
ción vigente han conllevado prolongados procesos judiciales que culmina-
ron en las Altas Cortes.
El Tribunal Constitucional, mediante la sentencia TC/0435/15, de fe-
cha 30 de octubre del año 2015, rechazó las acciones directas de inconstitucio-
nalidad contra el artículo 31 de la Ley 87-01, interpuestas por algunas organi-
zaciones sindicales y municipalidades, que alegaban violación del derecho a
la igualdad (art. 39.1 de la Constitución de la República) y la prohibición cons-
titucional de los monopolios, pues mientras los empleados privados pueden
elegir la ARS de su conveniencia, los servidores públicos están obligados a
aliarse al Seguro Nacional de Salud (ARS SeNaSa). También alegaban vio-
lación al principio de razonabilidad.
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Perspectiva de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
En cuanto a la alegada violación al principio de igualdad y la prohibición
de monopolios, el Tribunal Constitucional se pronunció de la manera siguiente:
… Se puede evidenciar que el hecho de que la Ley núm. 87-01, sobre el
Sistema Dominicano de Seguridad Social, en su artículo 31, párrafos II
y III, en cuanto a que las Administradoras de Riesgo de Salud tendrán
a su cargo a todos los trabajadores del sector privado formal o informal,
no vulnera el derecho a la igualdad ni al no establecimiento de mono-
polio, derecho garantizado por la Constitución dominicana, al excluir a
los trabajadores del sector público de dicha selección, ya que la misma
Carta Magna faculta en provecho del Estado la creación y organización
de los mismos, siempre y cuando sea bajo el amparo de una ley; en con-
secuencia, el caso que nos ocupa ha sido establecido por la Ley núm. 87-
01, sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social, ya que si no esta-
rían a cargo únicamente del Seguro Nacional de Salud (ARS SENASA).
En cuanto al alegato de vulneración del principio de la razonabilidad, el
Tribunal Constitucional, en la mencionada sentencia, se pronunció de la
manera siguiente:
En el desarrollo del análisis previamente señalado, pudimos consta-
tar que las normas ahora atacadas en inconstitucionalidad, los pá-
rrafos II y III del artículo 31 de la Ley núm. 87-01, sobre el Sistema
Dominicano de Seguridad Social, especícamente “del sector priva-
do, formal y/o informal, no subsidiado”, cumple con el principio de
razonabilidad de la ley”.
Otra sentencia importante, dictada por el Tribunal Constitucional, es la
sentencia TC/0027/15, de fecha 26 de febrero de 2015, relativa al recurso de
revisión constitucional en materia de amparo interpuesto por la Tesorería
de la Seguridad Social (TSS) contra la sentencia núm. 121-2012, dictada por
la Primera Sala del Tribunal Superior Administrativo, el treinta (30) de agos-
to de dos mil doce (2012). Resulta que una fundación registró en su nómina
en la TSS un total de mil 482 personas, sin tener la condición de emplea-
dos de dicha entidad, con un salario promedio de RD$13,148.68 y un aporte
1 Signo de pesos dominicanos.
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Pedro Luis Castellanos
promedio por concepto de cotizaciones ascendente a la suma de RD$667.62
mensuales. Se pudo comprobar que la tarifa exigida por la fundación para
el registro de estas personas en la seguridad social ascendía a la suma de
RD$2,000.00 mensuales si la persona elegía ARS SENASA, y RD$1,700.00
mensuales, si la persona elegía otra ARS, es decir, esta fundación tenía un
negocio de vender seguros de salud a través del Sistema Dominicano de Se-
guridad Social. Una vez la TSS se dio cuenta de esta irregularidad, procedió
a cancelar el Registro Patronal de dicha fundación.
La fundación elevó una acción de amparo por ante el Tribunal
Superior Administrativo, alegando violación del derecho a la seguridad so-
cial de todas las personas que la fundación había registrado como sus em-
pleados en la TSS. Mediante la sentencia núm. 121-2012, de fecha 30 de agos-
to de 2012, el Tribunal Superior Administrativo acogió la acción de amparo
elevada por la fundación, alegando que «la actuación de la Tesorería de la
Seguridad Social (TSS) atenta contra el derecho y violenta la seguridad ju-
rídica de entidades y ciudadanos, no solo a la entidad moral accionante, que
ha sido aceptada por la TSS como entidad de aglutinamiento e intermedia-
ción entre ella y los trabajadores independientes del sector transporte, no
asalariados, por cuya vía estos últimos habían podido insertarse haciendo
pagos, al SDSS; sino también de las personas físicas accionantes, que ha-
bían logrado ya beneciarse del SDSS a través de la Fundación Ministerio
Renovación».
En ese tenor, mediante la Sentencia TC/0027/15, de fecha 26 de febre-
ro de 2015, el Tribunal Constitucional se pronunció de la siguiente manera:
q. De lo anterior se colige que las operaciones de la Fundación Mi-
nisterio Renovación resultan ser irregulares, ya que de su accionar
se interpreta que actuaban como una compañía de ventas de seguros
de salud a personas que no son sus trabajadores y que, en muchos
de los casos reportados, sus salarios están por debajo del salario mí-
nimo cotizable; además, no reposa en el presente expediente docu-
mento que pueda sustentar las constantes variaciones de un mes a
otro en su nómina de empleados, ni la refutación a la certicación
descrita en el párrafo anterior.
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Perspectiva de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
r. Del análisis de la certificación citada y de la lectura del escrito de
defensa depositado por la parte recurrida, se lee que las personas
que se hacen llamar sus trabajadores se identifican ellos mismos
como “transportistas independientes” y otros como «miembros»
de varios sindicatos de transporte”, lo que evidencia más aún que
ciertamente los mismos no tienen una relación de trabajo entre
empleador-trabajador, por lo que no califican como beneficiarios
del Régimen Contributivo de la Seguridad Social acorde con el
art. 123 de la Ley núm. 87-01, sino que ellos pertenecen al régimen
que aún no ha entrado en vigencia, como lo es el Contributivo
Subsidiado de la Seguridad Social, establecido en el artículo 7.c
de la Ley núm. 87-01.
s. En ese sentido, si bien estos trabajadores independientes en la
actualidad no se benecian de la Seguridad Social por las razones
que se han expuesto anteriormente, no menos cierto es que, en caso
de enfermedad, los mismos se benecian y obtienen la protección
del Estado de manera gratuita en los establecimientos hospitalarios
diseminados en todo el territorio nacional, de conformidad con lo
establecido en el artículo 61 de la Constitución.
También es importante comentar la sentencia TC/0450/15, de fecha 3 de
noviembre de 2015, relativa al recurso de revisión constitucional de sen-
tencia de amparo interpuesto por una paciente contra la sentencia núm.
0055/2014, dictada por la Cuarta Sala de la Cámara Civil y Comercial del
Juzgado de Primera Instancia del Distrito Nacional el diecisiete (17) de ene-
ro de dos mil catorce (2014). La aliada reclamaba como derecho la cobertu-
ra de un medicamento el cual está incluido en el grupo IX de Alto Costo del
catálogo de benecios, habiendo sido el mismo prescrito en forma ambu-
latoria (grupo II). El tope de cobertura nanciera en el grupo II es de RD$
8,000.00 anuales y en el grupo IX es de RD$ 1 millón anual. La ARS alegaba
que el medicamento no debía ser cubierto, al haber sido prescrito en forma
ambulatoria, para una patología no considerada en el grupo de alto costo.
Al respecto, el Tribunal Constitucional se pronunció de la manera si-
guiente:
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Pedro Luis Castellanos
ix. En vista de las consideraciones anteriores, en el presente caso que
ocupa la atención de este tribunal constitucional, la negativa de la
ARS UNIVERSAL de dar la autorización para cubrir los costos que
le corresponden como aseguradora para que la señora XXXXXX ad-
quiera el medicamento «Rituximab (Mabthera)», bajo el argumento
de que esa enfermedad no es de alto costo, representa una actuación
conculcadora que trae consigo la vulneración de sus derechos fun-
damentales a la vida, a la seguridad social y a la salud dispuesto en
los artículos 37, 60 y 61 de la Constitución de República Dominicana,
en razón de que el referido remedio está incluido dentro de los me-
dicamentos que están contenidos en el catálogo de prestaciones que
se encuentran bajo la cobertura de su plan básico de salud, teniendo
como límite el máximo del monto prescrito en dicho plan.
x. En ese sentido, procede que este tribunal ordene a la ARS UNI-
VERSAL, el otorgamiento de la autorización a la señora XXXXX,
para que esta acceda a la adquisición del medicamento «Rituximab
(Mabthera)» hasta el límite de su cobertura de tres mil pesos domi-
nicanos ($ 3,000.00) por año dispuesta en su plan básico de salud, o
al monto anual al que dicha cobertura haya sido ajustada por parte
de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).
Según se puede observar, el Tribunal Constitucional acogió el recur-
so interpuesto por la aliada, pero dispuso que la ARS otorgara la
cobertura hasta el tope límite del grupo del catálogo correspondien-
te a las prescripciones ambulatorias de medicamentos y no al tope
correspondiente al grupo de Alto Costo en dicho catálogo.
También es importante comentar la sentencia TC/0203/13, de fecha 13 de
noviembre de 2013, relativa al recurso de revisión constitucional en mate-
ria de amparo incoado por el aliado XXXXXXX, contra la sentencia núm.
008-2012, dictada por la Primera Sala del Tribunal Superior Administrati-
vo, en fecha treinta y uno (31) de enero de dos mil doce (2012). El Tribu-
nal Constitucional acogió el recurso de revisión interpuesto por el señor
XXXXXXXXX y, en consecuencia, revocó la sentencia dictada por el Tri-
bunal Superior Administrativo y condenó a la Administradora de Riesgos
Laborales al pago de una pensión; sin embargo, de acuerdo con los técni-
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Perspectiva de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
cos de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, las limitaciones
o secuelas que presentaba el señor XXXXXX respondían a una patología
de origen común; por consiguiente, no procedía el pago de la pensión por
el Seguro de Riesgos Laborales pero si debía evaluarse la posible cobertura
por el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia. En este caso, la alta
corte, al considerar desde la perspectiva constitucional, contradijo un crite-
rio técnico, haciendo prevalecer la noción de derecho ciudadano, sobre las
reglamentaciones y los criterios de índole técnica.
Recientemente, el Tribunal Constitucional, ha informado mediante el
comunicado No. 12/19, de una sentencia que acoge como válida la solicitud de
una persona aliada para obtener cobertura de un procedimiento quirúrgico
para una lesión tumoral intracraneal por vía nasal, aun cuando dicha vía de
acceso no está contemplada en el catálogo de benecios del Seguro Familiar
de Salud. Aun no ha sido publicada la sentencia in extenso y no conocemos
los argumentos que sustentaron esta sentencia; pero su parte dispositiva se da
ganancia de causa a la persona demandante y demanda del Consejo Nacional
de Seguridad Social (CNSS) la inclusión de cobertura, se ordena a la ARS dar
cobertura al procedimiento y se ordena al Consejo Nacional de Seguridad
Social (CNSS) incluir en el catálogo de benecios la cobertura de toda vía de
acceso, cuando se trate de problemas de salud incluidos en el catálogo.
En este caso, podría llegar a considerarse que el criterio basado en el
texto constitucional, desde una perspectiva de derechos, diere de disposi-
ciones explícitas del marco legal y reglamentario aplicativo de la Ley 87-01
y de decisiones adoptadas por el CNSS, sobre el Plan Básico de Salud, en su
calidad de órgano rector del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Es evidente y universalmente asumido que en la jerarquía de dispo-
siciones normativas, la norma constitucional subordina la legal y esta, a su
vez, a las reglamentarias y a las disposiciones administrativas. Por tanto, el
Tribunal Constitucional actúa correctamente, al hacer prevalecer el abordaje
desde la perspectiva constitucional, pero las brechas que parecen comenzarse
a evidenciar entre estos niveles de normas vigentes ameritan ser superadas
prontamente o arriesgamos a que las mismas puedan conllevar a diculta-
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Pedro Luis Castellanos
des en la operación del Sistema Dominicano de Seguridad Social y, eventual-
mente, en la sostenibilidad de los avances logrados en el desarrollo de este.
Como hemos tratado de destacar, el texto constitucional vigente en
nuestro país incorporó un conjunto de derechos fundamentales de los ciuda-
danos, entre ellos los derechos a la salud y a la seguridad social, y asignó al
Estado un papel de garante de dichos derechos. No de simple promotor o de
asistencia a los menesterosos y desamparados.
Este nuevo texto constitucional fue proclamado (en 2010) con posterio-
ridad al marco legal vigente para nuestro Sistema Dominicano de Seguridad
Social (2001). Mucho del ordenamiento reglamentario y normativo vigente
para el Seguro Familiar de Salud fue desarrollado antes de la proclamación
de la actual Constitución.
El texto constitucional vigente ha delineado un modelo de Estado, de
sociedad y de ciudadanía que jalona hacia adelante a nuestra sociedad, es
prospectivo, y como el horizonte, nos marca un rumbo aun cuando no lo al-
canzamos a mirar desde nuestra ubicación actual.
En este prolongado proceso de transición, posiblemente diría Gramsci:
“lo viejo no acaba de morir y lo nuevo aún no ha acabado de nacer”. Esta tran-
sición de un Estado basado en el autoritarismo hacia un Estado Democrático
Social de Derecho, y de una ciudadanía pasiva, sujeta de asistencialismo y be-
necencia, hacia una ciudadanía activa y participativa, reclama la adecuación
progresiva de las instituciones y sus respectivos marcos legales y reglamen-
tarios, a la luz de los propósitos sociales que justican su existencia, y de los
derechos constitucionales que aspiran a satisfacer. Este sentido de transición
amerita una permanente consideración sobre la progresividad, la viabilidad
política, la factibilidad económica y técnica y la sostenibilidad nanciera de
nuestra protección social del derecho a la salud.
Aun cuando las leyes 42-01 y 87-01 ciertamente resultaron futuristas en
cuanto al desarrollo de una seguridad social basada en derechos, y los desa-
rrollos reglamentarios, normativos y técnicos sustentados en ellas, emitidos
por el Consejo Nacional de Seguridad Social, el Ministerio de Salud Pública
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Perspectiva de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, han traído avances de
gran envergadura, en benecio de la ciudadanía, dejando atrás en el pasado
lo que aún no acaba de morir, no es menos cierto que dichas concepciones so-
bre derechos ciudadanos han evolucionado, y que el compromiso actual del
Estado como garante es de mayor signicado, lo cual hace emerger interpre-
taciones diversas por parte de los actores sociales involucrados y de la ciuda-
danía; y en la medida que no puedan ser conciliadas o arbitradas en el marco
de la institucionalidad de la seguridad social y de los órganos reguladores del
Estado, podrían requerir en forma creciente sentencias del sistema judicial.
Así mismo, el hecho de que frecuentemente las Altas Cortes y sobre
todo el Tribunal Constitucional deroga decisiones de tribunales, al consi-
derar alegatos de quienes consideran violados preceptos constitucionales,
parece mostrar que no siempre los instrumentos jurídicos que sustentan las
apreciaciones de diversos órganos del Sistema Judicial tienen la coherencia
necesaria, lo cual se traduce en prolongados procesos que alejan en el tiempo
la satisfacción de derechos.
A la necesidad de actualizar y modicar el catálogo de benecios del
Seguro Familiar de Salud, para adecuarlo a los cambios demográcos, epide-
miológicos, tecnomédicos y de expectativas, tarea que corresponde al Consejo
Nacional de Seguridad Social, con el auxilio técnico de la Superintendencia de
Salud y Riesgos Laborales, según el marco legal vigente, se suma la necesidad
de fortalecer la capacidad regulatoria de Estado, como garante de los derechos
de la ciudadanía. Comienzan a emerger las demandas de amparo por parte de
aliados, acogiéndose a disposiciones constitucionales que, a la luz de las sen-
tencias de amparo constitucional, parecerían expresar incoherencia entre dis-
posiciones constitucionales sobre derechos fundamentales de la ciudadanía,
el marco legal del Sistema Dominicano de Seguridad Social y disposiciones
regulatorias, administrativas y técnicas de los órganos directivos del Sistema
de Seguridad Social. Esta situación podría augurar una ola de demandas de
amparo por parte de aliados que se consideren perjudicados en sus derechos.
De allí que, por una parte, resulta conveniente revisar y actualizar el
marco legal y normativo, para ajustarlo al marco constitucional sobre dere-
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REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Pedro Luis Castellanos
chos ciudadanos y las responsabilidades del Estado como garante de dichos
derechos; sin perder de vista la viabilidad, factibilidad y sostenibilidad, así
como la necesaria progresividad.
Por otra parte, resulta conveniente, como bien fuera destacado en el
anterior seminario sobre constitucionalización realizado en Cartagena 2015,
un esfuerzo de interacción productiva entre los diferentes poderes del Estado
y una sistematización de la jurisprudencia sobe el derecho humano funda-
mental a la salud y a la seguridad social, a n de reducir la tendencia a la
judicialización de las desavenencias entre actores de la seguridad social, y
los potenciales conictos entre las decisiones administrativas y las judiciales,
y preservar los avances logradas en el desarrollo del Sistema de Seguridad
Social, al mismo tiempo de superar sus limitaciones y asegurar que los cam-
bios nos permiten avanzar sin comprometer lo logrado hasta ahora.
La constitucionalización de la seguridad social aanza el derecho
fundamental que tenemos, como ciudadanos, a la salud y a la protección -
nanciera del acceso a los servicios de salud por vía del Sistema de Seguridad
Social, según las necesidades; las restricciones nancieras deben ser afron-
tadas con un enfoque de equidad en la utilización de los recursos de que el
país dispone para estos nes. La perspectiva constitucional de los derechos y
deberes propicia el fortalecimiento de la ciudadanía, y resulta indispensable
para la revisión y actualización del marco legal y reglamentario que muchos
sectores de nuestra sociedad consideran necesarios.
No podemos, sin embargo, perder de vista la direccionalidad en nues-
tra transición como sociedad y juntos empujar por la irreversibilidad de los
cambios sociales. Nada está garantizado; la experiencia latinoamericana nos
muestra, a ratos dolorosamente, que los avances sociales pueden ser reverti-
dos cuando no logramos guiar los procesos disruptivos en función de cons-
truir sobre los avances conseguidos.
Es indispensable fortalecer el empoderamiento ciudadano sobre
sus derechos en salud y seguridad social, así como su capacidad de reco-
nocer sus conquistas y avances y su conciencia sobre sus deberes para el
mejor desarrollo de la seguridad social en salud. Este empoderamiento es
208
REVISTA DOMINICANA DE DERECHO CONSTITUCIONAL | AÑO 3 | NÚMERO 1 | 2020
Perspectiva de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
favorecido por la conanza que le produce el fortalecimiento de la institu-
cionalidad pública.
Un verdadero Estado de derecho se logra cuanto todo su marco re-
gulatorio se encuentra en concordancia con su Constitución, y las decisio-
nes judiciales se enmarcan en lo que establece el ordenamiento jurídico y
recomienda la prudencia, junto al rme compromiso de seguir avanzando
hacia una sociedad cada vez más próspera, más justa y equitativa. Más allá de
los avances logrados, tanto en el desarrollo de la seguridad social como en el
fortalecimiento del Sistema Judicial y del Tribunal Constitucional, debemos
asumir todos juntos la imperiosa necesidad de continuar armonizando las
decisiones de los tribunales de la República, para garantizar la solidez de la
seguridad social y del derecho a la salud, en el marco de lo establecido por la
Constitución y las leyes.
El marco de derechos en nuestra actual Constitución es un excelente
marco referencial para fortalecer los consensos necesarios en el seno de la
sociedad. Juntos podemos valorizar y consolidar los avances y seguir traji-
nando el camino hacia nuestras utopías, reconociendo nuestras divergencias,
manteniendo la unidad en la diversidad que nos ha hecho grandes como país
y que nos ha permitido sortear airosos, a lo largo de la historia, las acechanzas
y obstáculos que han amenazado nuestros avances.
Desde la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales tenemos
conciencia de la complejidad de estos procesos de cambio social, y estamos
en total disposición de participar, junto a todos los órganos del Estado y la
sociedad, en este difícil, pero entusiasmante proceso de seguir avanzando en
la construcción de una sociedad cada vez más democrática, más justa, más
próspera y equitativa.
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